62例肺脓肿的诊治体会

【中图分类号】R563.2 【文献标识码】A【文章编号】1005-0019(2009)6-0170-02

【摘要】目的:总结肺脓肿的诊治体会,提高其诊断和治疗水平。 方法:回顾性分析62例肺脓肿的临床资料和诊治情况。结果:65%患者有基础疾病,其中COPD、支气管扩张、糖尿病最常见。全部患者都有不同程度的发热,并伴有胸痛、咳大量脓臭痰等症状。细菌培养以金黄色葡萄球菌最多见。右肺上叶后段及下叶背段易发生肺脓肿。82.3%患者治愈,4.8%患者死亡。结论:肺脓肿可依据病史、临床症状、辅助检查明确诊断,及时给予有效抗生素及引流等治疗。

【关键词】肺脓肿;病因;治疗

肺脓肿是临床上常见的肺部感染疾病之一,主要是由多种病原体引起的肺组织化脓性病变早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化,形成肺脓肿。随着抗生素的广泛应用,其发病率明显降低,特别是具有典型症状的患者已比较少见,但由于微生物的变异、耐药,以及人口老龄化及易患人群的体质下降,肺脓肿的治疗仍然面临新的挑战。本院2000年2月至2009年2月共收治肺脓肿病例62例。现对其发生的原因、症状、诊断及治疗措施等方面总结分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组62例中男性49例,女性13例,年龄31～84岁,平均53岁。其中31～40岁3例(4.8%),41～50岁11例(17.7%),51～60岁19例(30.6%),61～70岁23例(37.1%),71～84岁6例(9.8%)。病程2周～2月,中位病程35天。

1.2 病因及诱因:吸入性肺脓肿37例,血源性肺脓肿11例,继发性肺脓肿14例。有基础疾病的40例:①感染性疾病19例(47.5%):其中慢性阻塞性肺病12例,支气管扩张3例,皮肤疖痈2例,亚急性细菌性心内膜炎2例。②糖尿病11例(27.5%)。③肺癌5例(12.5%)。④肺结核2例(5%)。⑤肾病综合征合并使用激素2例(5%)。⑥白血病1例(2.5%)。

1.3 临床表现:62例病例均有不同程度的发热,其中385℃以上47例(75.8%),38.5℃以下15例(24.2%);咳嗽9例(14.5%);咳大量浓臭痰43例(69.4%);咳血8例(129%);胸痛22例(35.5%)。全部病例均有不同程度的出汗、乏力、食欲不振、精神欠佳等全身中毒症状。体征:全部病例肺部病变呼吸音减弱,其中湿性口罗音48例(77.4%),管状呼吸音3例(48%),胸腔积液4例(6.5%),脓胸2例(3.2%)。

1.4 实验室检查:白细胞计数正常17例(27.4%),(10～20)×109/L 29例(46.8%),>20×109/L 16例(25.8%)。中性粒细胞>0.70者53例(85.5%),正常9例(14.5%)。细菌学检查阳性者49例(79%),2种以上细菌混合感染者14例(226%)。以金黄色葡萄球菌最常见为23例,肺炎克雷伯杆菌10例,绿脓假单胞菌7例,大肠埃希菌8例,白色念珠菌1例。

1.5 影像学检查:62例在X线胸片检查中发现,仅一个肺叶受累的病例中右肺叶40例(64.5%):右肺下叶26例(419%),右肺上叶11例(17.7%),右肺中叶4例(4.9%);左肺叶15例(24.2%):左肺下叶11例(17.7%),左肺上叶4例(65%)。侵犯双肺4例(6.5%),左全肺2例(3.2%),右全肺1例(1.6%)。

1.6 治疗及预后:本组62例全部行痰液细菌培养及药物敏感试验,阳性者根据药物敏感结果选择抗生素,多采取2种以上抗生素联合用药,包括青霉素28例,新青霉素Ⅱ10例,克林霉素15例,替硝唑20例,丁胺卡那霉素9例,左氧氟沙星19例,三代头胞抗生素23例。外科手术切除2例,纤维支气管镜灌洗17例,经皮穿刺抽脓12例,所有病例均配合引流及营养支持治疗。治疗时间7～61天,多数在15～30天。治愈51例(82.3%),好转6例(9.7%),因病情危重出院失访2例(32%),死亡3例(4.8%)。

2 讨论

2.1 肺脓肿的认识:从本组病例上看,肺脓肿男性多于女性,右肺多于左肺,而且下叶多于上叶,其中右上叶后段及下叶背段为肺脓肿好发部位,可能与这些肺段支气管开口在平卧时处于最低位置有关。肺脓肿的发病机理与病因密切相关[1],病因中以吸入性最常见,约占60%,其次为继发其他疾病和血源性感染引起,有基础性疾病的患者更容易患病,主要是COPD、支气管扩张、糖尿病等。肺脓肿常为混合细菌感染,感染的细菌一般于口腔、上呼吸道的常存细菌一致[2],包括需氧和厌氧的革兰氏阳性和阴性的球菌和杆菌,本组以金黄色葡萄球菌最多,有报道近年来厌氧菌感染在肺脓肿的发病中占据重要地位[3]。其早期表现为肺化脓性炎症,继而坏死形成脓肿,菌栓使局部组织缺血,帮助厌氧菌生长,加重组织坏死,形成恶性循环[4]。临床上主要表现为发热、胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰,本组病例症状较典型,基本包括了上述所有常见症状。影像学检查对肺脓肿的诊断起着至关重要的作用,X线表现为肺野内呈圆形、椭圆形、团块状或大片浸润影多见,多数病灶内有小的脓腔,伴液平面和空洞形成,少数患者有胸腔积液或胸膜粘连。

2.2 肺脓肿的治疗:肺脓肿的治疗主要取决于病因的治疗,单纯因感染引起的肺脓肿,治疗主要是是2种以上抗生素联合使用控制感染和引流排痰,尽量避免好发诱因。目前抗生素的品种极其繁多,选择有效且经济的抗生素便显得十分重要,绝大多数患者采用青霉素或头胞霉素为主联合替硝唑、氨基糖甙类或喹诺酮类药物治疗,效果较满意,但不论选择何种抗生素,都要参考药物敏感试验结果。在整个抗炎过程中,还要注意引流、祛痰及营养支持治疗。本组病例中多数患者起病较急、病灶广泛、脓肿较大、白细胞及中性粒细胞高,部分并发胸腔积液、脓胸,但治疗效果较满意。我们认为早期选择敏感的抗生素联合治疗,合并引流、祛痰、营养支持等方法能达到满意的治疗效果。另外,纤维支气管镜介入治疗已经在临床上治疗肺脓肿取得满意的效果,其可在脓肿局部灌洗和注药,有利于加速脓肿消散,缩短疗程,大大提高治愈率[5]。近年来对肺脓肿的患者给予经皮肺穿刺置管,每日药物冲洗治疗可使脓肿引流通畅,创面直接接触抗生素的治疗,病程明显短[6]。本组中还有2例对内科治疗无效,采取外科手术治疗全部治愈。

肺脓肿在临床上较常见的疾病,通过典型的临床表现和辅助检查,其诊断并不困难,应根据病因采取及时有效的治疗,尽早减轻患者的痛苦。