六联疗法治疗慢性心力衰竭的临床体会

【摘要】 目的探讨六联疗法(福辛普利、坎地沙坦、利尿剂、地高辛、卡维地洛、曲美他嗪)治疗充血性心力衰竭的疗效和安全性。方法 选择40例心功能Ⅱ~Ⅲ级的充血性心力衰竭患者,全部接受六联疗法,治疗12个月,以自身作为对照比较治疗前后患者心功能的变化,评估临床有效性和安全性。结果 随访12个月,全部心衰患者的心功能治疗前明显改善(P

【关键词】 六联疗法; 充血性心衰; 心功能

20世纪后期以来,人们逐步认识到在基础治疗的基础上加用神经内分泌拮抗剂和改善心肌代谢的药物可明显改善心力衰竭患者的心功能,逆转心室重塑,提高生活质量和生存率[1]。笔者应用六联疗法治疗充血性心力衰竭,获得了明显的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2005年2月至2007年6月在内蒙古民族大学附属医院住院治疗的充血性心力衰竭(心功能NYHAⅡ~Ⅲ级)40例,其中扩张型心肌病24例,冠心病16例,男性23例,女性17例,年龄(40±5)岁。40例患者均检查心脏扇扫,LVEF

1.2 方法 40例患者全部接受六联疗法(福辛普利10 mg,每晚口服1次;坎地沙坦8 mg,每天早晨口服1次;利尿剂,即速尿片20 mg或氢噻嗪25 mg,每天/隔日早晨口服1次;地高辛0.125/0.25 mg,每天/隔日口服1次;卡维地洛从小剂量即3.125 mg/d开始,逐渐递增至剂量;曲美他嗪20mg,3次/d口服),治疗12个月。

1.3 观察指标 显效:治疗12年月后心功能改善2级;好转:心功能改善1级;无效:心功能无改善或死亡。

1.4 统计处理方法 采用SPSS10.0统计软件,数据处理以均数±标准差(x±s)表示;采用配对t检验,以P

2结果

2.1 临床疗效 治疗12个月后心功能均有明显改善,LVEF升高(见表1、表2)。

2.2 不良反应 本研究随访12个月,并未发现六联疗法疗后有血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂的显著改变。

3 讨论

20世纪后期以来,人们逐步认识到心力衰竭并非静止不变的、单纯的血动力学机能的降低,而是自行进展、不断恶有恶报化的疾病,由于神经体液激素和心脏重构造成的恶性循环的病理生理过程,最终导致死亡。因此,治疗心衰的时候既能考虑到短期内降低血流动力学的机能,有效地缓解患者的临床症状,更能考虑到逆转心室塑的问题,提高患者的生活质量和生存率。经上述笔者应用六联疗法治疗慢性心力衰竭,取得了良好的疗效。福辛普得和坎地水坦分别是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),当然ACEI和利尿剂是治疗慢性心力衰竭的基石。现有资料评介合治疗于心衰相关死亡率的效果。即缬沙坦心衰试验(Val-HeFT):5010例Ⅱ～Ⅸ级心衰患者,93%接受了ACEI,随机给予缬沙坦(40 mg,2次/d,并调节剂量至160 mg,2次/d)或安慰剂。与安慰剂比较,缬沙坦减少联合的死亡率/发病率终点达13.3%.减少因心衰住院27.5%,尽管所有原因的死亡率未明显减少;坎地沙坦于心衰死亡率及发病率减少的评价(CHARM研究):于2548例Ⅱ～Ⅸ级心衰者中联用坎地沙坦和ACEI,坎地沙坦剂量为4或8 mg/d 。并调节至32 mg/d 。坎地沙坦加于ACEI治疗的益处在所有亚组均相似,包括接受了基线β阻滞剂治疗的患者。联合ACEI通过双重阻断肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)[2]而达到改善血流动力学、逆转心室重塑的作用。地高辛应用于临床已有200余年的历史了,长期以来,人们片面地认为高辛治疗心力衰竭的主要作用机制是正性肌力作用,但是近期观察结果提示[3]地高辛主要通过非正性肌力作用(包括抑制神经体液系统作用、利尿作用、负性频率作用、间接地扩张周血管的作用)来治疗心力衰谒的。目前提倡用小剂量地高辛(0.125～0.25 mg/d )持续疗法治疗心衰,此剂量的正性肌力作用不明显,其疗效是神经内分泌的调制的结果,因此有人将地高辛列为“神经激素调节剂。”卡维地洛是近几年合成的一种新型的第三代β受体阻滞剂,目前研究证实,卡维地洛能通过多种作用机制对心力衰竭的发生、发展进行有效的干预。卡维地洛治疗心衰的作用机制[4,5]:①对肾上腺素能受体的阻滞作用:卡维地洛兼有阻断β1、β2和α1受体,无内源性拟交感活性。卡维地洛阻滞α1受体,降低外周血管阻力,减轻心脏负荷;对β受体阻滞作用,抑制交感活性和肾脏分泌肾素,阻断RAAS,延缓左室肥厚的发生发展;②对血流动力学的影响:通过阻断α1受体和β受体的作用,并不会引起心率增快,不增加心肌耗氧量的作用。卡维地洛的扩血管作用不会引起过度的心动过缓,这是对心衰有利的;③保护肾脏的作用:卡维地洛降低肾血管阻力、维持肾血流量不变的效应:在显著降血压的同时,对肾小球滤过率和钠的排出也无明显影响,这对心衰患者有益的;④对神经激素系统的阻滞:卡维地洛对β肾上腺素能受体的阻滞作用抑制了肾素一血管紧张素一醛固酮系统、减少血管紧张素Ⅱ的产生,加之对α1受体的阻滞,则全面抑制了交感神经系统。⑤抗氧化活性:卡维地洛肯有显著的抗氧化活性,这是一种不依赖其α1和β受体阻滞作用的心血管保护作用。卡维地洛的抗氧化活性在心力衰竭有以下临床意义:有效的抗心律失常作用,大大减少了因室颤发生的死亡:减少血管病损(如脂肪纹)、单核细胞积聚和泡沫细胞形成,达到保护血管的目的;抑制心肌细胞的凋亡或程序性死亡,从而减缓了心室重构,并延缓了心力衰竭的进程。

总之,六联疗法能抑制多个神经激素系统间的相互作用、纠正血流动学异常、使激活的多个病理性细胞程序受到有效干预。小剂量地高辛、ACEI、ARB、β受体阻滞剂发挥作用之处都是心力衰竭病理进展过程中的重要组成,其应用对心力衰竭和从器官功能衰竭、甚至病死率都有极大的负面影响。故六联疗法的应用是CHF治疗上的一个典范,它对CHF进展的影响必将改变CHF的发生、发展和转归。

参 考 文 献

[1] 高国仗,吴宁,胡大一,等.心血管药手临床试验评价方法的建议抗心力衰竭.中华心血管病学杂志,1998,26(6):405-413.

[2] 李淑梅,吴平生,郭志刚,等.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和AngⅡ受体拮抗剂对组织醛固酮逃逸 实验研究.中华心血管病学杂志,2001,29(9):549-552.

[3] 胡大一,吴彦.心力衰竭的现代治疗.天津科学技术出版社,2003:195-221.

[4] 呼日乐巴特尔,付强,梁晓光.卡维地洛的特性及其在扩型心肌病心衰中的应和.中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(4):336-337

[5] 陈贤庆.卡维地洛治疗心力衰竭远期预后观察.中国中西医结合杂志,2006,4:354-355.