关于阻生牙拔除的几点体会

【摘要】 本文总结多年临床工作经验， 对阻生牙拔除提出自己的一点体会， 供拔除阻生牙时参考。即患者年龄、患者的开口度和患牙位置、牙周膜状况、牙根的形态、长短和数目、患牙其它的周边阻力、患者的心理素质及与患者良好的沟通。

【关键词】 阻生牙；牙周膜；牙根数目和形态；阻力

阻生牙指由于各种原因（骨或软组织障碍等）只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙齿[1]。阻生牙发病率很高， 常引起智齿冠周炎、临牙龋坏、牙列拥挤及颌骨囊肿等并发症， 影响患者的健康和美观。预防性拔除阻生齿可保护其他健康牙齿病变。但是阻生牙拔除一般比较困难：患者心理负担重， 其影响手术中的配合。患牙位置靠后， 与邻近组织结构连接紧密， 阻力大， 手术器械不易操作， 而且操作中出血多， 容易影响术者视野。术后反应大， 患者疼痛明显[2]。因此拔除阻生牙要格外谨慎。手术前仔细研究病例， 充分设计手术方案（从三维立体角度设计）， 手术中操作平稳、轻柔， 待患牙松动再取出。切勿盲目操作和暴力。手术后适当用药， 利于创面恢复。

阻生牙拔除术是难度最高的拔牙术之一（此处忽略麻醉方法及阻生牙拔除术适应证和禁忌证）， 其包括诸多细节。作者通过多年临床工作总结拔除智齿时要考虑以下几点要素。

①患者的开口度和患牙的位置 口张大者， 利于手术器械入口操作；否则， 会增加器械操作难度。阻生牙位置倾斜， 提供手术器械操作便利角度；若位置垂直或者倒立， 进一步增加拔除患牙的难度。

②患者的年龄 年轻者， 医患容易交流沟通， 利于配合。患牙的牙周膜纤维新鲜， 牙周间隙可让性大， 当外力大于牙周膜纤维承受力时， 牙齿容易松动、移位。年轻患者免疫力强， 术后创面容易恢复。年长者， 体弱多病， 不利于配合。患牙多形成骨粘连， 根部阻力增加， 拔除较困难。术后创面疼痛明显， 反应较重， 恢复时间较长[2]。

③牙根的形态、长短及数目 单根牙， 根短小， 选择刃宽窄合适的牙铤， 在颊侧牙槽突处选准支点适当用力， 牙根与牙铤逐渐反方向运动、移位。多根牙， 牙根长且根尖弯曲者， 拔除时应注意。若选择支点不当， 施力过大、过猛， 会引起断根。掏取断根（尖）往往困难。断根（尖）大多处于创面深处， 视野模糊， 操作困难， 术后患者痛苦明显。若多个牙根连在一起， 相互制约， 不易整体拔除。术者应先将多根牙分解成几个单根， 再按上述方法逐一松动牙根， 依次拔除。牙根尖弯曲者， 先用牙龈分离器解除周边软组织阻力， 再用刃窄的牙铤顺牙根弯曲方向适当用力；若牙根未松动， 可逆根尖方向及四周轻微用力， 逐渐增隙， 最后顺根尖方向用力， 反复如此， 直至牙根松动、移位。为防止拔除患牙时断根， 尤其阻生牙拔除时， 术前应清晰地拍摄根尖牙片， 仔细阅片， 留心牙根尖形态， 操作谨慎， 充分解除牙根周围阻力， 待牙根明显松动再取之。

④牙周膜状况 正常牙齿坚固地生长在牙槽窝里， 是由于牙槽窝中诸多牙周膜纤维将其紧紧地捆绑在牙槽窝中[3]。拔牙的本质是将牙齿与其周围的牙槽骨分离。其中， 撕裂牙周膜纤维是一个重要环节。对于年轻人， 包围阻生牙的牙周膜纤维新鲜， 质韧。牙根周骨组织较疏松， 牙周间隙可让性大， 拔除时阻力较小。当施加外力超过牙周膜纤维承受范围时， 牙周膜纤维断裂， 患牙松动、移位。牙髓已长期坏死的患牙无营养来源， 牙质变软。包围患牙的牙周膜纤维已经变性， 吸收， 牙根与牙槽窝牢牢地融合在一起（即牙固连）。此时牙槽骨疏松， 拔牙时会发生骨折或拔除患牙时连带少许牙槽骨等现象。若死髓牙质软， 操作施力稍大， 牙齿会折断。术者必须先降低患牙周围牙槽嵴高度， 减少患牙周围骨阻力， 待外露牙质坚硬， 再下器械增加间隙， 逐渐挺松、拔除患牙。

⑤患牙周围其他阻力分析 阻生牙拔除的难易常与患牙位置的高低、牙体长轴的方向、牙根形态、邻牙关系及邻近组织解剖情况相关。阻生牙解剖形态复杂， 变异较多。手术前一定结合根尖片或CT， 根据阻生牙分类进行阻力分析， 并确定接触阻力的办法。避免盲目拔牙及各种并发症发生。拔牙时除考虑上述因素外， 综合考虑阻生牙其它阻力。阻力多存在于冠部、根部和邻牙。冠部阻力可分为软组织和骨组织阻力。若软组织阻力明显， 需要切开软组织分解阻力。根部阻力为骨组织阻力。根据牙位及骨覆盖程度来判断阻力大小及手术中去除地骨量。邻牙阻力则会直接阻碍阻生齿移位、脱落。因此分解阻生牙为几段有利于化解邻牙阻力[4]。

⑥患者的心理素质和医患良好的沟通 拔牙手术是一个医患双方相互配合， 共同努力的复杂过程。手术前， 医师应同患者进行充分的沟通， 让患者充分了解拔除阻生齿的必要性、意义和可能发生的并发症。大多数人对拔牙有本能的恐惧感。术前进行恰当的医患交流， 可以增加患者的信心， 减少患者对拔牙手术的恐惧和紧张， 使之信任医生， 愿意积极配合医生顺利完成手术。沟通可以使医患双方可以从心理、行为两方面密切配合， 减少主观因素在拔牙手术中的障碍。

阻生牙拔除术是一个渗透医生知识， 技能和智慧的复杂过程。通过十年临床工作， 作者总结出拔除阻生齿时要注意的六点要素。上述六点要素是将拔牙全过程分六个层次论述的。拔除阻生牙过程是将诸多要素综合灵活应用。建议医师拔牙前参考本文论述的六点要素， 根据实际病例， 结合影像系统等辅助手段， 充分设计操作方案（三维立体角度设计）， 操作平稳轻柔、谨慎灵活， 从容应对临床常见阻生牙拔除病例。

参考文献

[1] 张震康.口腔颌面外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2009： 64-65.

[2] 刘磊.阻生牙拔除术.北京：人民卫生出版社， 2009：32-33.

[3] 孟焕.牙周病学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2008：6-19.

[4] Korbendau J M， Korbendau X. Clinical Success in Impacted Third Molar Extraction PEOPLE’ MILITARY MEDICAL PRESS， 2006： 47-101.