直肠癌根治术后局部复发的外科治疗体会

【摘要】目的探讨直肠癌根治术后局部复发的早期发现和再次外科手术治疗。方法回顾性分析36例直肠癌根治术后局部复发患者的临床资料。结果早期发现直肠癌术后局部复发直接决定患者预后，以手术为主的综合治疗后患者生存期明显延长。结论注重随访、综合应用各种检查及监测肿瘤标记物是早期发现直肠癌术后复发的有效方法，再次切除肿瘤是最佳治疗途径。

【关键词】直肠癌根治术后局部复发；再次外科手术治疗

直肠癌术后局部复发是直肠癌治疗失败的重要原因，到目前为止，直肠癌术后局部复发率高达4-40%[1-2]，并且大多数发生于术后1年内。术后注重随访，早期发现及手术为主的综合治疗直接决定直肠癌术后复发患者的预后。现对我院2004年1月——2012年1月收治的36例直肠癌根治术后局部复发患者的临床资料进行分析，以探讨其临床特征及外科治疗。

1资料与方法

1.1一般资料本组共36例患者，均为我院术后随访病例，其中男28例，女8例；年龄36-72岁，平均54岁。直肠癌经腹前切除术后复发30例，直肠癌经腹会阴联合切除术后复发6例；随访中经CEA检测升高发现复发者10例，经直肠超声检查发现复发者4例，经CT检查发现复发者6例，经纤维结肠镜检查发现复发者16例；术后1年内（最短为2.5个月）复发者28例，术后1-2年复发者6例，术后2年以上（最长为5年）复发者4例。

1.2手术方式30例直肠癌经腹前切除术后复发病例中，再次行经腹会阴联合切除术23例，行后盆腔清扫3例，行全盆腔清扫1例，行姑息性切除3例；6例直肠癌经腹会阴联合切除术后复发病例中，行会肿块广泛切除4例，行减瘤荷手术2例；再次术前辅助放射治疗者15例。

2结果

本组2例患者术后发生并发症，其中肺部感染1例，切口裂开1例，均经治疗后痊愈出院。全组病例随访，根治性切除患者1、3、5年生存率分别为87.2%、52.0%、46.0%；姑息性手术患者，其生存时间为6-21个月，平均11.9个月。

3讨论

直肠癌根治术后局部复发是指直肠癌前切除术后吻合口及其周围盆腔内复发或经腹会阴联合切除术（Miles术）后的会复发[3]。直肠癌术后复发可分为3类：①直肠腔内复发；②直肠腔外复发；③会复发。绝大多数发生于术后1年，是直肠癌治疗失败的重要原因。其局部复发原因可归纳为：①肿瘤下切缘切除长度不足。一直以来远端安全切缘的长度很有争议，我们倾向安全切缘的长度不应做特别规定，应该根据肿瘤大小、位置以及病理类型、浸润深度和淋巴结转移等情况而定，必要时行术中冰冻切片检查，原则是保证R0切除，但不宜短于2cm。②系膜切除不充分和淋巴清扫不彻底。直肠系膜内的微小病灶是直肠癌术后复发的重要原因，受外科医生手术水平的限制，非常多的手术未能按照TME原则标准实施，导致系膜内的微小转移灶残存。③术者无瘤观念不强，术中挤压、牵拉肿瘤时导致肿瘤细胞脱落、种植，形成吻合口和盆腔复发。预防直肠癌术后复发要做到，术中严格无瘤操作，施行严格的TME手术，并注重环周切缘，常规进行43℃蒸馏水腹腔浸泡冲洗，术后规范辅助治疗，减少复发的可能。术后注重随访，综合应用各种检查，监测肿瘤标记物是早期发现直肠癌术后复发的有效方法。术后定期做CEA等肿瘤标记物检查，对诊断复发有重要的价值，若CEA在术后恢复正常后，又迅速升高（>5.0mg/ml），是局部复发的有力证据。有研究显示血清肿瘤标记物可早于影像学检查3-9个月出现升高[4]。本组病例经CEA升高发现复发者10例，占27.8%。经直肠超声诊断直肠癌复发的灵敏度高，可发现直径小于1cm的病灶，而且其无痛无创，是理想的检查方法（本组病例经直肠超声诊断直肠癌术后复发者4例，占11.1%）。CT是诊断直肠癌肠壁外和盆腔复发的首选方法，每3-6个月应进行腹盆腔CT检查（本组病例经腹盆腔CT检查诊断直肠癌术后复发者6例，占16.7%）。纤维结肠镜检查是发现腔内复发的首选方法，定期进行纤维结肠镜检查可早期发现吻合口复发，提高再次手术切除率（本组病例经纤维结肠镜检查发现直肠癌术后复发者16例，占44.4%）。结合本组病例资料分析，我们的经验是，直肠癌术后复发应尽可能创造条件再次切除肿瘤，无法直接切除的复发病灶可以先行放、化疗使肿瘤缩小后再行手术，能得到与原发癌相近的生存率，有资料显示复发病灶切除后5年生存率可达近50%[5-6]，我们为46%；对无法根治性切除的患者进行姑息性手术或者施行减瘤荷手术，辅助以放、化疗等综合治疗，可减轻患者疼痛，改善患者的生存质量。

参考文献

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[2]Temple WJ，Settler EB，Locally recurrent rectal cancer：role of composite resection of extensive pelvic tumors with strategies for minimizing risk of recurrence[J].J Surg Oncol，2000，73：47-58.

[3]Bramhall SR，Harrison JD，Burton A，et al.Pharse Ⅱ Trial of radical surgery for locally advanced pelvic neoplasia[J].Br J Surg，1999，86：805-812.

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