胃癌外科的现状与发展趋势

1、早期胃癌合理治疗的选择

我国早期胃癌约占胃癌的10％左右，韩国为30％左右，日本的报道则高达50％－70％，这主要得益于早期诊断水平的提高和对高危人群普查的结果。早期胃癌是指局限于胃黏膜内(M)与黏膜下(SM)的胃癌，而不考虑是否存在淋巴结转移，根据浸润的深度可分为胃黏膜内癌与黏膜下癌。早期胃癌病理可分为I型(隆起型)、Ⅱ型(表面型)、Ⅲ型(凹陷型)和混合型，其中Ⅱ型(表面型)又分为Ⅱa型(表面隆起型)、Ⅱb型(表面平坦型)和Ⅱc型(表面凹陷型)三种类型。

一般认为胃癌早期亦可发生淋巴结转移，因此D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术在国内外都取得非常良好的效果。由于早期胃癌治疗效果好、生存期长，病人的生活质量的提高近年来越来越受到重视。随着早期胃癌分子生物学及临床病理学的深入研究，对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为有了一定的认识。尤其是国际上很多中心报道早期胃癌术后患者5年生存期接近90％。早期胃癌的治疗发生了很大的变化，即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术，包括胃镜下胃黏膜切除术(E M R)、腹腔镜胃局部切除术，缩小的淋巴结清扫和保留迷走神经的胃癌根治术，以减少标准根治术带来过多的手术后并发症和死亡率，以改善病人术后的生活质量。但究竟采取哪种手术方式较适合，目前尚未达成共识，有待今后的多中心前瞻性随机研究来证实。我们建议(1)积极慎重地开展胃癌缩小手术㈩缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术目的是在根治基础上，保存良好的生活质量。其适应症是癌肿局限在粘膜内(M)，胃周淋巴结无转移。这类手术切除范围缩小了，但对外科医师的相关知识及处理程序、技术的要求却更高了。如手术前对癌浸润深度(M，SM)、类型、大小的判断，术后要求病理学对标本进行水平、垂直边缘的详尽检查，以及加强术后随诊工作。对早期胃癌中较小(

2、亟待规范胃癌标准根治术

国内外众多学术报道中期(Ⅱ+ⅢA期)胃癌，尤其Ⅱ期胃癌行标准根治术(胃切除2/3以上，淋巴结D2清除术)能明显提高疗效，5年生存率可达70％－80％。限局型(Bor－rmann Ⅰ、Ⅱ型)癌缘外切除3.0－4.0cm，浸润型(BorrmannⅢ、Ⅴ型)切除5.0－6.0cm，BorrmannⅣ型为特殊型，一般应行全胃切除术。再根据癌肿部位与大小：在一个分区、小于4.0cm者，可行远侧或近侧大部(4/5)胃切除术；侵及两个分区，大于5.0cm者宜行极大部胃切除术或全胃切除术。关于标准根治术淋巴结清除的范围，最新版规约规定较前有所扩大，如L区胃癌在原D 2清除范围基础上，又增加清除No 11p、12a、14v；M区、U区或占据广泛者亦均有增加，应予注意。

3、进展期胃癌外科治疗模式的演变

进展期胃癌患者长期生存率不足30％。在胃癌的综合治疗方案中，手术一直占据着主导地位，外科治疗现已进入了一个理性阶段，关于手术范围的扩大能否给患者带来更好的预后一直是大家关注的热点，经过东、西方学者的反复论证，目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第二站)手术作为标准术式。其实对于病期较晚(例如淋巴结转移已超出第三站)的患者，肿瘤给机体带来的往往已经不再是一个局部问题，仅仅通过手术局部治疗，即便是淋巴结扩大清扫、多脏器联合切除等的尝试业已证明无法给患者带来更多的生存益处。而被寄予厚望的辅助化疗、放疗等多年来广泛研究的大部分结果迄今未能明确胃癌辅助化疗的适应症，以及证实辅助治疗给患者带来的益处。直到最近才有报道一般状态良好的胃癌患者R0切除后接受辅助放化疗与单独手术相比可获得临界性的生存益处，但仍存有不少问题有待于更为有效的、新的联合化疗加以证实。但总体来说，当前进展期胃癌为大家所认可的外科治疗模式仍是“手术+辅助化疗，放疗”。

目前胃癌外科已经初步达成了这样两个共识：(1)单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。(2)没有出现远处转移的胃癌患者，姑息切除的效果较之未手术者效果要好。能否根治性切除是胃癌患者最重要的预后因素之一，直接影响患者的预后。但对于进展期胃癌，特别是ⅢB和Ⅳ期的晚期胃癌患者，往往只能进行姑息性手术，RO切除率低，预后难令人满意。积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高手术切除率，尤其是RO切除率成为改善胃癌患者预后的主要目标。

术前新辅助治疗的提出及应用是对肿瘤外科医生及内科医生观念上的一个挑战。由于肿瘤生物学行为的不同，进展期胃癌即便是根治行切除手术，其局部复发率也可达50％以上。人们根据术后辅助治疗的经验提出来术前辅助治疗的概念，亦称新辅助治疗，包括新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助放化疗。新辅助治疗的理论依据：(1)手术切除原发肿瘤可能会刺激剩余肿瘤细胞的生长。(2)肿瘤周围组织在术后血供改变影响化疗药浓度及放疗效果。(3)对于新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后正相关。(4)可以达到降期的且的提高手术切除率。(5)减少术中播散的可能性，降低肿瘤细胞活性。(6)消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能。(7)术前通过可测量病灶及术后标本准确判定临床缓解率和病理学有效率。(8)新辅助治疗可剔除不宜手术治疗的病人。部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类病人即便行手术切除也很快复发。(9)通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应如何，来确定病人术后是否需要继续治疗。

MAGICⅢ期随机研究(英国)的结果(2005年ASCO)有可信的证据证明新辅助化疗(NACT)能够使局部进展期胃癌患者降期，提高切除率和改善预后，毒副反应可耐受，并且没有增加手术的死亡和并发症。我们对于进展期胃癌采用FOLFOX方案进行NACT的Ⅱ期临床试验获得了很好的初步结果。“手术+围手术期化疗”这一新的治疗模式正在步入进展期胃癌综合治疗的大舞台。当然，新模式是建立在多年来经验总结的标准D2手术和合理适应症(局部进展期)的前提下，对于已有远处转移但可耐受化疗的患者，补救化疗当前只能给部分患者提供手术机会而转为围手术期化疗。

4、小结

早期胃癌是微创外科的主要适应症，合理地选择，合理地应用十分重要。对于局部进展期胃癌采用全身治疗，进一步提高外科疗效，这在理论上应是毋庸置疑的。我们有幸目睹着胃癌外科治疗模式跨世纪的演变，同时面临着诸多新的挑战：如最佳化疗方案的选择，手术时机的把握等等；“手术+围手术期化疗”这一新的治疗模式为我们建起了通往胃癌个体化治疗的又一座桥梁，希望国内各兄弟单位能加强合作，开展有关的多中心临床试验，以尽快使患者在新模式治疗中受益。