对儿科用药安全的探讨

近年来 ,药物不良反应发生率呈较高的发展趋势 ,据报道 ,我国每年约有 250 万人因药物不良反应事件而住院 ,死亡 19. 22 人[1], 小儿在体格和器官发育等各方面不同于成人，故在儿科用药时要注意其特点:①儿童时期新陈代谢旺盛，药物在体内吸收、代谢、排泄的过程一般比成人为快；②小儿体液占体重的比例较成人大,水盐转换率高,极易出现水和电解质的调节失衡；③小儿消化系统、血液系统、肝、肾功能皆不完善，因此用药不当常易致不良反应和中毒；④小儿抵抗力差，易患各种感染性疾病和营养缺乏性疾病；⑤小儿处于生长发育期，特定药物应用会影响其发育，某些中枢抑制药甚至会影响其智力发育。必需引起我们更大的关注，下面对其中部分常用药物可能对儿童的不良作用作一初步探讨。

1解热镇痛类药的使用

在儿科解热、镇痛药是一种在临床常用药,如安乃近、扑热息痛、尼美舒利、甜倩等，现在越来越多的中成药也含有解热镇痛类化学成分。由于这些解热镇痛药主要是肾脏排出其代谢产物,尤其要重视其对肾脏的损害;由于解热镇痛类药不但对胃粘膜有直接的剌激,还会抑制前列腺素( PG)合成和血小板聚集,影响了对胃粘膜的保护,易诱发胃溃疡和胃出血;还有解热镇痛药可以抑制环氧酶,使前列腺素合成受阻,导致脂氧酶途径生成的白三烯增加,引起支气管痉挛,诱发哮喘等等并发症,足以引起我们的警惕,因此,应注意。

2 抗生素超适应症超疗程使用

由于患儿家属的认识局限, 加上媒体广告的误导，患儿家属对抗生素应用的认识存在误区,，认为抗生素能治疗百病, 高估了抗生素的治疗范围, 片面理解好药就是价钱贵的药, 要求使用较贵抗生素, 多用几种抗生素，为保持良好的医患关系, 医生碍于情面不能坚持合理用药的原则, 而是迎合患者助长抗生素的滥用。其次, 抗菌药物使用指征不明亦为重要原因, 儿科感染性疾病, 主要是呼吸道感染和消化道感染, 大多数是由病毒感染所致, 少数为细菌感染或病毒感染基础上继发细菌感染, 反映了预防性用药过于泛滥的趋势, 因此应严格掌握各种抗菌药物和抗病毒药物联合应用的指征。在调查中发现几个应该重视的问题：

2.1 头孢孢菌素类使用量最大，因为儿科临床认为该类药物是相对最安全的。但是头孢类对肾脏有一定的毒性，特别是第一代头孢菌素，儿童患者由于肝、肾功能发育尚不完全，对药物的代谢较慢，药物在体内保留的时间比较长，引起的不良反应也比较多，另在在对我院儿科门诊随机抽查200张处方中，两种以上抗生素联合使用有73例。事实上我们认为，儿科患者年龄较成年人小，实验抗生素的机会、所患疾病的种类及时间均较成年人低，耐药菌株的发生率也较低。应尽可能使用单一抗生素治疗。

2.2 应用利巴韦林、地塞米松和氨苄西林进行治疗 ,在该治疗方案中 ,氨苄西林对出血热没有治疗作用 ,反而可能使因病受累的肾脏加重损害。

2.3 有些儿科医师在应用青霉素类或头抱菌素类抗生素注射给药的同时 ,让患儿口服罗红霉素或阿齐霉素、克林霉素剂,这是典型的不合理用药。因为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头抱菌素类与速效抑菌剂如林可霉素类、大环内酯类合用可能出现疗效的拮抗作用。另外静止期杀菌剂如氨基糖式类合用速效抑菌剂也出现竞争性拮抗作用。

但也应当指出 ,抗生素的拮抗作用在临床上并不多见 ,据体外与动物实验证实 ,拮抗作用的发生与下列因素有关[2]:①抗生素的种类。联合应用时 ,抑菌作用的抗生素可影响杀菌作用抗生素的活性 ,而反之则否。例如青霉素与氯霉素联合应用时 ,青霉素的活力可受阻抑 ,反之青霉素对氯霉素的抗菌作用却无影响。②抗生素的剂量。若氯霉素剂量 < 抑菌有效剂量时,则不发生拮抗作用,如其剂量高至能产生杀菌作用时,也不会出现拮抗作用。③用药顺序。若先用杀菌作用的抗生素,而后用抑菌作用的抗生素,则不会出现拮抗作用,而反之则否。

3 联合用药时间不合理

例如：医生给诊断为肠炎的患儿开具头孢克洛颗粒口服0.1g，每日3次+双歧杆菌胶囊口服0.25g，每日3次+思密达2g口服，每日3次。双歧杆菌胶囊内含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、芽孢杆菌四种活菌制剂，若与抗生素合用，药效降低。思密达的主要成分是蒙脱石，能抑制各种消化道病毒、病菌及其产生的毒素，可以均匀地覆盖在整个消化道黏膜表面，因此在治疗成人及儿童的急慢性腹泻、胃食管反流、肠道菌群失调以及食管炎、胃炎及结肠炎等疾病时，发挥着极大的作用。值得提醒的是，思密达药品吸附能力较强，如果和其他药物同时服用会影响其他药物的药效发挥。所以在服用时，如必须服用其他药物，此处方中应注明分开服用，以利发挥各自疗效。

4 慎用新上市的抗菌药物

由于新药在临床试验阶段往往不包括儿童，因此，上市后缺乏有关儿科用药的药效学、安全性等方面的专门资料做依据。新药不得不在缺乏必要的儿科临床试验资料做依据的情况下来应用，同时，由于儿童在生理功能上与成年人的明显差异，儿童对药物毒性的耐受性低于成年人，所以特别容易发生药源性疾病，严重后果包括致残甚至死亡。因此，对以一些新药，临床经验少，毒副作用观察了解不够，要十分慎重用药。

5必须重视药物特殊的贮存条件

一些生物制品,如丙球、干扰素、诺和灵等和微生态制剂如金双岐、培菲康等药物的贮存条件是有特殊规定的。一般适宜的贮存温度为2℃~8℃冷藏,若不注意贮存条件可能使药物效价降低,甚至引起不可预料的不良反应；中药提取注射剂和某些皮肤外用搽剂宜避光保存；外科常用的贝复剂和眼科用的贝复舒,属于蛋白质类药物,也应避免置于高温或冰冻环境下,需要2℃~8℃冷藏,所以药师调配此类药物时应特别交待患儿家属遵嘱保存,保证用药安全、有效。

参考文献

[1]杜国安,王高升,王瑞芳.浅谈影响药物不良反应的诱导因素[J ].时珍国医国药,2004 ,15(6) :363 - 365

[2] 孔祥和,马沛然 1 儿科治疗学[M]1 第1版 1 北京:人民卫生出版社, 1995 : 6

[3]张志华，何周康，吴浩．药品说明书中有关儿童用药内容的调查［Ｊ］．儿科药学杂志，２００４，１０（５）：４１

作者单位：35300 福建医科大学附属南平第一医院