从河间玄府理论论治甲状腺相关性眼病探析

关键词 甲状腺相关性眼病 河间玄府理论 鹘眼凝睛 开通玄府 中医学术发掘

甲状腺相关性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)，是伴有甲状腺功能异常的浸润性和炎症性眼眶部疾病。本病在成人眼眶疾病中约占20%，发病率居首位［1］，主要发生于甲状腺功能亢进症（下称甲亢）病人中，也可见于甲状腺功能正常患者及原发性甲状腺功能减退症和桥本甲状腺炎患者。常见的临床症状表现为眼球突出，眼睑、结膜充血水肿，各种程度的眼部不适（眼球胀痛、活动时疼痛、畏光、流泪、视力减退、视野缩小），眼肌麻痹、角膜病变、视神经病变等。

对于本病的治疗，现代医学常用方法主要有支持疗法、免疫抑制剂、糖皮质激素、放射治疗、手术等，但疗效不肯定并且毒副作用较大，有的甚至有加重突眼的危险［2］。中医中药可以充分发挥辨证论治的特点和优势，调节机体免疫功能，减少西药的副作用，收到良好的效果。河间玄府理论作为一种独特的中医理论，广泛应用于临床，尤其是对眼科疾病的认识和治疗，起到了重要的指导作用。其开通玄府法，注重开发郁结，维护或恢复人体气血津液宣通的正常状态，河间有云：“郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和而愈。”笔者从河间玄府理论论治甲状腺相关性眼病，为临床治疗提供新的思路。

1 基本病机

甲状腺相关性眼病应属于中医鹘眼凝睛病的范畴。《中国传统临床医学丛书・中医眼科学》对鹘眼凝睛的定义是：“眼珠逐渐胀硬突起,若鹘鸟之眼红赤凝视,不能转动的眼病。”元代医家危亦林所著的《世医得效方》首次提出了鹘眼凝睛的概念“轮硬而不能转侧，此为鹘眼凝睛”。古代医籍对其基本病机的认识一致，大多认为本病是由于脏腑积热，或风热蕴结，阳邪亢害，热邪上壅于目,目络涩滞，清窍闭阻致目珠暴突而成。

从玄府理论的角度来看，鹘眼凝睛病是由于脏腑积热,或风热蕴结,阳邪亢害,热邪上壅于目，使目之玄府郁闭。刘河间在《素问玄机原病式》中提出“玄府乃气出入升降之道路门户”，“气液出行之腠道纹理”，“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通路也”,若玄府闭塞，则气血津液运行不畅，瘀阻于眼眶内，使目珠胀硬欲出。本病病机与肝脾肾有关，且主脏在肝。肝开窍于目，主藏血，主疏泄，肝气通于目而能辨五色，且甲亢发病亦离不开肝与情志。忧郁气结，肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，则上扰空窍使目之玄府郁闭；湿热内积，蕴久成痰，血滞成瘀，或肝木侮土，脾虚失健，痰湿内盛，加之风邪外袭，风热上扰空窍，则致郁火痰瘀，凝结于目中玄府而见畏光流泪，面红且赤，如怒视之状，或见眼睑肿胀、下垂，上睑后缩，眼睑闭合不全。玄府作为气血津液运行的通路，因某种原因引起气血阻滞或津液停聚，造成玄府郁闭；一旦玄府郁闭，也势必导致或加重气血津液的阻塞而为瘀滞。玄府闭塞也非单纯阳热怫郁，还有因虚致郁，如明代医家楼英在《医学纲目》中所言“血虚使玄府无以出入升降而目昏”，陈达夫《中医眼科六经法要》云：“神败精亏，真元不足，无以上供目用，以致玄府衰竭自闭。”气虚推动无力，则津液运行不畅，血流缓慢易形成瘀阻，阻塞玄府；血虚则目失濡养，眼络滞涩，玄府无以升降出入而闭塞。本病后期，由于病久不愈，耗动肝肾之阴，终致肝肾阴虚，目睛失养，或阴虚火旺，虚火上炎；阴亏既久，渐损及阳，阴阳两虚，而见目突、复视、视物不清，甚则失明。

2 辨证论治

依据上述基本病机，本病可分为肝郁化火型、痰瘀阻络型、脾虚痰湿型、肝肾阴虚型。

2.1 肝郁化火型：诊见突眼，眼球胀痛，炯炯有神，精神紧张，急躁易怒，两手颤抖，多食易饥，口苦咽干。舌红、苔薄黄，脉弦或弦数。此型乃肝气不舒，气机郁滞，闭塞目中玄府，且气郁日久化火，加重玄府郁闭，气血瘀阻于眼眶，目珠突出。治疗当疏肝解郁清热，祛除玄府瘀滞，常用丹栀逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁；白术、茯苓健脾益气；丹皮、栀子、薄荷清郁热；薄荷、生姜有辛散达郁的作用，与柴胡配伍加强解郁功能。诸药合用，使肝气条达，郁闭之玄府得以开通，脉络通畅，突出之目珠自然恢复原位。若肝经火热症状明显，可用龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草、黄芩、栀子均有清热泻火作用，与柴胡配伍，清透肝胆邪热郁火，条达肝气。若内有肝胆积热，外又受风热毒邪侵袭，出现风热表证，可用防风通圣散加减。防风通圣散是刘河间创制的开通玄府的名方，姚和清用此方治疗1例风热壅盛型眼球突出症，初诊两剂，症状明显缓和，后加减治疗一月即愈［3］。

2.2 痰瘀阻络型：诊见眼球突出，白睛肿胀，头晕目眩，胸胁痞满，纳少，便溏。舌淡红、苔白滑腻，脉滑或涩。此型乃因玄府阻塞，津液在体内运行不畅。玄府乃津液运行之通道，通道末端闭阻，津液运行停滞，聚湿生痰，形成瘀阻，反过来加重玄府闭塞，故白睛肿胀，眼球突出。治疗当涤痰除湿，化瘀散结。可用桂苓白术丸配合归芍红花散。桂苓白术丸是刘河间《宣明论方》中的方剂，其中陈皮、半夏、白术健脾燥湿化痰，茯苓、泽泻利水渗湿。河间云此方“能开发，以令遍身流湿润燥，气液宣平”，配合归芍红花散活血化瘀，养血和血。诸药合用健脾理气，燥湿化痰，祛除瘀滞，使玄府开通，道路通畅，津液运行正常，则白睛肿胀消除，突出之眼球复位。刘春红在此方基础上再加丹参、僵蚕等活血化瘀药物治疗甲亢突眼痰瘀型18例，取得良好效果［4］。

2.3 脾虚痰湿型：诊见眼球突出，上睑下垂，眼睑肿胀，头晕目胀，心悸失眠，胸闷纳少，身体困乏。舌淡、苔腻，脉濡。此型乃因肝郁侮脾，脾气虚弱，推动无力，津液运行不畅，脾失健运，内生湿邪，聚湿生痰，闭塞目中玄府。治疗当益气健脾，燥湿化痰，可用参苓白术散加减。方中人参、白术、山药健脾益气，白术亦能燥湿利水；茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾渗湿；桔梗宣肺利气，通调水道。诸药合用补中气，渗湿浊，使脾气健运，湿邪得去，玄府瘀滞尽除，则眼球复位，眼睑肿胀消除。廖世煌在多年临证实践中，通过分期辨治，用参苓白术散加车前子、白芍、茺蔚子、青葙子治疗脾虚痰湿型甲亢突眼症，收到较明显效果［5］。

2.4 肝肾阴虚型：诊见目珠突出，两目干涩，视物不清，头晕目眩，虚烦不寐，潮热盗汗，五心烦热，口燥咽干，腰酸耳鸣。舌红、苔少，脉弦细数。此型乃因病久不愈，耗伤肝肾之阴，不能上供目用，使眼中玄府衰竭，目珠不得濡养，胀硬突出，视物不清，甚则失明。治疗当滋补肾阴，养肝明目，常用杞菊地黄汤加减，滋补肝肾之阴，使目中玄府得以濡养。若

虚火明显，可加知母、黄柏、玄参等加强清热之功。

3 病案举例

李某某，女，50岁。2007年5月诊。原有甲亢病史，T3、T4升高，表现为眼球突出，双眼胀痛、流泪，情绪急躁易怒，两手颤抖，多食易饥。舌质红、苔薄，脉弦数。服用丙基硫氧嘧啶治疗，T3有所降低，但突眼症状不消。辨证属肝气不舒，气郁日久化火，郁闭目中玄府。治宜疏肝解郁，清热泻火，开通玄府，用逍遥散加减。处方：柴胡9g，夏枯草、连翘、茯苓、谷精草各15g，当归、芍药、丹皮、杭白菊、枸杞子、青葙子、焦山栀各12g，甘草6g。服用2周，突眼缓解，双目胀痛症状消失。原方去杭白菊、枸杞子、焦山栀，加太子参、生地各12g，黄芪、薏苡仁各30g，服药1月后痊愈。

“热气怫郁”是导致玄府闭塞的主要原因。本例患者因肝气不舒，气郁日久化火，火热之邪阻塞玄府，使玄府郁闭。玄府不通，则气血津液运行不畅，瘀阻于眼眶，造成眼球突出。逍遥散可条达肝气、疏肝解郁，但平郁火作用不强，故再配伍清热药物。夏枯草可清热散结消瘿；杭白菊、枸杞子、青葙子、谷精草清热明目，而且夏枯草和都有治疗眼突的作用；丹皮、焦山栀、连翘清热泻火解毒。诸药合用，疏解肝气，清除郁热，使目中玄府开通，则症状即可缓解。由于肝郁侮脾，气郁化火伤阴，故又加入太子参、黄芪、生地、薏苡仁健脾益气养阴，并可使开通后的玄府得到气血濡养，发挥正常的生理功能，促进疾病向愈。

4 结语

通过以上分析和论述，甲状腺相关性眼病基本病机是由于各种原因引起的眼中玄府郁闭，津液运行不畅，眼络涩滞，经气不利，导致目珠胀硬突出眼眶。通过辨证施治旨在开通玄府，祛除瘀滞，宣通气液，提高临床疗效。

5 参考文献

［1］宋国祥.眼眶病学［M］.北京:人民军医出版社,1999：342-367.

［2］许薇薇,程金伟,蔡季平，等.Graves眼病治疗途径的现况及展望［J］.中国实用眼科杂志,2007,25(8):823-825.

［3］姚和清著,姚芳蔚整理.姚和清教授眼科证治经验与医案［M］.上海:上海科学技术出版社,2001:100.

［4］刘春红.中西医结合治疗甲亢突眼36例总结［J］.湖南中医杂志,2001,17(3):9.

［5］刘清平.廖世煌辨治甲状腺功能亢进突眼症经验［J］.浙江中医杂志,2001,36（1）:4-5.

收稿日期 2008-12-15