肾病蛋白尿辨治四法

关键词 肾病蛋白尿 辨证论治 中医治法

笔者经过多年临床应用探索，认为肾病蛋白尿的中医辨治必须把握审因论治，辨证组方，方能取得较为理想的疗效，其中合理灵活运用益肾固精、健脾生精、温阳利水和活血化瘀等治法尤为重要。

1 益肾固精法

有中医学者认为，蛋白尿的漏泄是亏损，而的封藏、固摄与化生，主要为肾所主，肾气不足，肾精亏虚常为病之本。患者常见腰膝酸软，头晕耳鸣，两腿沉重乏力，按之凹陷难复，舌淡，脉沉细等。法宜益肾固精，方用六味地黄丸加味。此方纯阴重味，补中有泻，对于肾虚亏损，微有水肿者可作首选。若水肿全消，可选用左归饮壮水之剂，重补元阴。在此基础上，尚可选加冬虫夏草、鹿茸、女贞子、紫河车、肉苁蓉、龟甲胶等补肾填精、滋阴壮阳之品，以增效力。也可酌加莲须、五味子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸等固涩摄精之品，以制约的漏泄。

2 健脾生精法

脾主运化又主升清，饮食水谷的消化以及水谷精微的吸收输布与升清全赖脾气健运，今蛋白精微从尿中漏泄乃精微不能上升，清气在下之故，亦属脾虚失敛，精微下泄，运化失健，水湿内聚之证。患者常见面色苍白，倦怠乏力，纳呆腹胀，泄泻，下肢微肿，按之凹陷难复，舌淡白，脉濡缓等。法宜健脾生精，方用参苓白术散加黄芪为主方治疗。此方既补脾胃气虚，又能祛除内湿，理气行滞，而能振奋脾胃，加黄芪益气利水，促进精微气血化生。临证时如若水肿全消，可选用补中益气汤加减，调补脾胃，升阳举陷，逆转脾精下泄。另外，均宜于两方中酌加芡实、覆盆子、肉豆蔻、莲须等益脾收涩敛精之品。黄芪的剂量一般30～60g。

3 温阳利水法

中医学认为，肾能主水，肾阳的温煦蒸腾气化是保持体内水液代谢的重要保障，若机体肾中阳气不振，不能温煦蒸腾气化，轻则水液泛滥而为水肿，甚则不化产生蛋白漏泄之证。此即《素问・汤液醪醴论》所谓之“不从毫毛而生，五脏阳以竭也”的病机所在。临床上常见患者全身浮肿，甚则腹水、胸水，腰以下肿甚，按之深陷难复，腰膝酸软，形寒肢冷，气短乏力，舌淡胖、苔白，脉沉迟等。乃属亏损，阴损及阳，肾阳亏虚，阴水泛滥之证。法宜在温阳利水，益肾固精，方用真武汤加减。此方温阳利水，以附子大辛大热，温壮肾中阳气，驱散在里之寒水，辅以生姜温散水气，兼用茯苓、白术健脾利水又能生精，白芍敛阴和里，固摄精微，使利水而不伤阴，温阳以壮少火。应用时可酌加肉桂、车前子、猫须草、猪苓等温肾利水之品。

4 活血祛瘀法

各种肾病中晚期，尤其是肾病综合征、糖尿病肾病等，在尿蛋白消耗、水肿的同时，往往存在继发性脂质代谢紊乱，血脂明显增高，致使肾小球毛细血管凝血和血栓形成闭，肾脏血供严重障碍，加重肾脏本身病变。患者出现腰酸腿痛，肢体麻木，小便不畅，舌质紫暗，脉沉涩等。此属水瘀互结之证。法宜补益肾脾的基础上应用活血祛瘀，方用桃红四物汤为主加减。临证可酌加蝼蛄、地龙、益母草、泽兰、红花、丹参、路路通等品，使血瘀通利，水行通畅，蛋白尿消除，肾功能恢复。

5 病案举例

张某,女,36岁。1995年患急性肾小球肾炎,经治2月后好转，其后转为慢性,每逢受凉即出现颜面、双下肢浮肿，腰痛，乏力,尿蛋白+～。近2年病情有加重之势,尿蛋白在～之间,曾于某肾病专科医院求治,浮肿、腰痛、乏力等症有所好转,但尿蛋白未见明显改善,于2007年19月15日来我院治疗。入院时患者面色苍白无华,双下肢轻度凹陷性浮肿,腰膝酸软,乏力,尿蛋白。舌质淡嫩、苔薄白,脉弱。方用参苓白术散合真武汤加减:黄芪、米仁各30ｇ,益母草、车前子(包)各20ｇ，太子参、白术、怀山药各15ｇ，炒杜仲、覆盆子、补骨脂、五倍子、五味子、泽泻各10ｇ,淡附片6ｇ，生姜衣3ｇ。每日1剂，分2次温服。服药15剂后患者浮肿消失,腰膝酸软、乏力明显减轻。尿常规化验:色淡黄、质清、蛋白+。效不更方,再进20剂,患者面色红润,较前有光泽,无浮肿乏力,仅感轻微腰困,精神佳，睡眠可，二便调。随访半年未复发。

收稿日期 2008-11-24