神经移位术恢复臂丛根性撕脱伤后屈肘功能的中期疗效观察

[摘要] 目的 观察不同神经移位于肌皮神经对臂丛根性撕脱伤后的肘关节功能重建的疗效。 方法 2006年6月～2010年6月对12例臂丛根性撕脱伤（其中，8例为臂丛上干根性撕脱伤，4例为全臂丛损伤）的患者行不同神经移位于肌皮神经重建臂丛损伤后的屈肘功能，术后进行32～78个月的中期随访，并评价其中期疗效。 结果 12例患者患侧肘关节的屈曲功能均得到不同程度的恢复，其中膈神经移位术后最早出现肱二头肌主动收缩及肘关节主动屈曲。最终复查肘关节功能肌力4级以上、活动度60°以上的完整恢复及功能状态评价的优良率均为75%。 结论 运用膈神经移位于肌皮神经是重建臂丛根性撕脱伤后肘关节功能较为优良的神经移位术。

[关键词] 臂丛；根性撕脱伤；神经移位；功能重建；曲肘功能

[中图分类号] R722.14+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

随着我国建筑业及交通运输业的日益发展，臂丛神经损伤有日益增多的趋势。在臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。臂丛神经根性撕脱伤的治疗是已被公认并卓有成效的神经移位术[1-2]。对于臂丛神经功能重建，应尽可能利用可用的神经并对受伤肢体的重建顺序进行排序，最优先重建的为肘关节屈曲功能。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能。但不同神经移位术后，康复情况怎么样，能否恢复自主运动，到目前为止还没有一个明确的定论。本研究主要探讨不同神经移位于肌皮神经后的肘关节功能重建的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月～2010年6月收治的12例臂丛神经撕脱伤患者为研究对象，男性7例，女性5例；年龄22～53岁，平均35岁；交通伤7例，机器伤5例。臂丛上干根性撕脱伤8例，入院时患肢肩外展、上举和曲肘障碍，无肩肘关节损伤，被动活动幅度正常；全臂丛损伤4例，患侧整个上肢运动障碍。

1.2 手术方法

所有患者均在术前完成相关各项检查、并发伤的处理和会诊，有手术禁忌证者除外。术前常规备血。

1.2.1 麻醉

气管插管全身麻醉，患者取平卧位，患肢外展位。

1.2.2 臂丛探查

取臂丛神经锁骨上常规探查切口，在锁骨上一横指平行于锁骨做1个横切口，长约8 cm。分离并切断颈阔肌后向两端充分游离，显露、切断并结扎肩胛舌骨肌、颈横动静脉。于前斜角肌外缘和深面显露臂丛神经上中下干及颈5至胸1神经根。术中发现局部形成瘢痕，8例上臂丛、4例全臂丛椎间孔空虚，无神经组织，而远端抽出端不规则，回缩较远，只能选择行神经移位术。

1.2.3 术中处理方法

1.2.3.1 膈神经移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤及1例全臂丛损伤患者的一期手术将膈神经转位于肌皮神经，副神经转位于肩胛上神经，重建肩外展及屈肘功能。全臂丛损伤患者二期行肋间神经3、4转位腋神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，重建伸肘及加强肩外展上举功能。

1.2.3.2 健侧C7间接移位肌皮神经 2例全臂丛损伤患者术中经电刺激仪刺激显示患侧膈神经及副神经损伤无传导功能，决定一期用健侧C7转位于患侧上干，重建屈肘功能；二期行肋间神经3、4转位腋神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，重建相应功能。

1.2.3.3 尺神经（部分束）移位肌皮神经 3例臂丛上干根性撕脱伤将尺神经（部分束）转位于肌皮神经，副神经转位于肩胛上神经，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋间神经移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将肋间神经5～7转位肌皮神经，肋间神经3、4转位腋神经，副神经转位肩胛上神经；1例全臂丛损伤将肋间神经3、4转位肌皮神经，肋间神经5、6转位桡神经肱三头肌肌支，副神经转位肩胛上神经，颈丛运动支转位上干后股。

1.2.3.5 正中神经（内侧半）移位肌皮神经 1例臂丛上干根性撕脱伤将正中神经（内侧半）移位肌皮神经，膈神经转位于肩胛上神经，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 术后处理

术后预防性静脉使用抗生素48 h，甲钴胺（商品名：弥可保）0.5 mg，3次/d，维生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3个月，术后7～9 d伤口拆线。患肢呈肩内收、屈肘90°位，上肢悬吊带同定，制动3～4周。拆除固定后，根据伤情在医生指导下进行肢体功能康复训练。

1.3 随访

术后进行32～78个月的中期随访，平均55个月。本研究组重点随访不同神经移位肌皮神经对重建患侧肘关节屈曲功能的疗效评价，随访指标参照根据中华手外科学会上肢部分功能试用评定标准[3]。

2 结果

术后12例患者均平稳，无血肿或感染等并发症发生。术后随访时间32～78个月，平均55个月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢复（表1），功能状态评价的优良率均为75%。

3 典型病例

患者，女，24岁，2006年7月21日，因“左上臂机器卷伤肿痛、流血、畸形、活动障碍1 h”入院。X线提示左肱骨干骨折。诊断“左肱骨干开放性骨折、左臂丛神经损伤”。急诊行肱骨清创骨折复位内固定+植骨术。术后查左肩、肘运动功能完全丧失，左前臂感觉明显下降。肌电图提示左臂丛上干损伤伴肩胛上神经部分受累，膈神经、副神经功能可。全胸片示未见膈肌抬高。作充分术前准备，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂丛神经探查修复。术中作锁骨上探查切口，见前中斜角肌明显瘢痕纤维化，C5、C6椎间孔空虚，无神经组织，远端抽出端不规则，呈抽丝样改变，回缩较远，C7未见抽出、C8T1神经根外观正常，质软，电刺激有相应肌肉收缩反应，术中肌电图示肩胛上神经、腋神经、肌皮神经测不出潜伏期及体感诱发电位（SEP），证实为臂丛神经上干根性撕脱伤。术中刺激膈神经，膈肌收缩良好，决定以该神经移位于肌皮神经，恢复曲肘功能。副神经移位于肩胛上神经，肋间神经移位于腋神经。神经移位完成后，彻底止血，神经表面喷洒确炎舒松。术毕头臂支架外固定6周，长期应用神经营养药物，拆支架后行理疗、体疗等康复治疗。定期行临床功能随访及肌电图检查。术后2周观察到肱二头肌肌动，4周后见肘关节主动屈曲。出院后随访65个月结果：肱二头肌肌力4级，肘关节屈曲90°，肌电图检查示肱二头肌放松时呈静电息，重收缩呈混合相，振幅1.5 mV，潜伏为7.3 ms。

4 讨论

臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。无论是臂丛上干还是全臂丛根性损伤后，患肢肘关节的控制应放在修复的首位[4]。常用副神经、肋间神经、膈神经、尺神经束支等供支转位于肌皮神经重建肘关节功能[5]。本研究随访不同神经移位于肌皮神经对臂丛根性撕脱伤后的肘关节功能重建的疗效，结果发现膈神经转位后效果最佳。

膈神经已被公认为治疗臂丛撕脱伤的主要动力神经之一[6-7]。它是颈丛神经中最粗大的运动支，由颈2、3、4神经根组成，颈5根常有神经纤维加入[8-9]。相较其他移位神经，膈神经有其解剖学优势。人类膈神经含运动纤维2685根，副膈神经634根，共计3319根，有髓纤维截面积103.8 μm2，而副神经为2142根，颈丛运动支914根，肋间神经577根，表明膈神经的运动纤维数量和截面积优于其他移位神经[10-11]。动物实验设计膈神经移位术后，进行电生理学、组织学、肌肉功能检测。结果提示神经传导潜伏期、最大诱发电位、肌重、肌纤维截面积、远端有髓纤维通过率、有髓纤维截面积、肌肉最大强直收缩张力及强直收缩持续时间的恢复均优于其他移位神经。

本研究结果表明，将膈神经转位于肌皮神经，术后1～4周出现肱二头肌肌力恢复，平均2.5周，术后2～9周出现肘关节主动屈曲，明显早于其他神经移植结果。这可能与膈神经是呼吸运动神经有关，在呼吸中枢控制下发放节律性神经冲动，膈神经呈现高幅密集放电，这种特性的自发性电活动有利于促进蛋白质合成增加，神经再生加快，可能是膈神经再生优良的原因之一[12-13]。用膈神经做移位神经的患者，最终屈肘功能4级以上的完整恢复为100%，功能状态优良率为75%，也优于其他移位神经。1例非优良患者术前病程多大于3个月，不能使肱二头肌及时得到轴浆流神经营养，从而不能有效阻止运动终板的退变及骨骼肌的严重变性。为减低病程对疗效的影响，笔者建议在适应证选择时应尽量将术前病程限制在3个月内。本研究病例样本较少，年龄因素影响较大，故存在一定的局限性及偏倚性。

综上所述，膈神经移位后较其他移位神经后的功能恢复更为满意，但术后一侧膈肌瘫痪，肺功能受到一定的影响。虽然随着术后时间的推移，功能有所改善，但对于幼儿患者因呼吸道发育尚不成熟，易并发肺炎，臂丛根性撕脱伤伴有完全膈神经损伤患者以及高原缺氧地区患者不宜采用，可考虑移位其他神经[14-15]。

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（收稿日期：2013-05-07 本文编辑：林利利）