克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折67例

【摘要】目的 探讨儿童肱骨髁上骨折的治疗方式。方法 分析我院外科（2002年3月-2011年6月）以肘后侧切口对67例儿童肱骨髁上骨折行克氏针交叉内固定手术，并行尺神经前置。结果 本术式完成手术67例，成功率超过98%，仅有1例肘关节屈伸功能欠佳，为陈旧性骨折。无其他重要并发症,避免了骨折畸形愈合，功能恢复满意。结论 本术式具有手术视野清楚，骨折解剖复位，骨折愈合较快，并方便行尺神经前置，功能恢复佳等优点，对于儿童肱骨髁上骨折移位严重，软组织肿胀明显，外固定失败以及陈旧性骨折有良好的治疗效果。故而对于儿童肱骨髁上骨折来说,是值得选择的治疗方式。

【关键词】克氏针 肱骨髁上骨折 携物角

中图分类号：R726.8文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-118-02

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，为儿童最常见的骨折。因为肱骨髁上骨折一般愈合不成问题，且手术能使骨的生长区受损伤，因此，对新鲜肱骨髁上骨折，治疗上现大多趋于保守，给于手法复位、外固定、骨牵引等非手术治疗。我院自2002年3月～2011年6月，采用肘后侧纵切口，克氏针交叉内固定治疗此类骨折67例，并行尺神经前置，并发症少，疗效满意，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组67例，男51例，女16例，年龄4―12岁，平均6.9岁。均为闭合性骨折，其中伸展尺偏型27例，伸展桡偏型32例，屈曲型8例，X线片示均明显移位。无其他部位损伤，受伤至手术治疗时间为2h～12d（其中一例为22d ）。

1.2 手术方法 全部在静脉复合麻醉或基础加臂纵麻醉下实施手术。患儿仰卧于手术台上，患肢外展置于侧旁小桌之上，以肘后侧纵切口，起自鹰嘴尖端远侧2-3厘米，于上臂中线向近侧延伸至鹰嘴上6-8厘米，切开皮肤及皮下至深筋膜浅面，自深筋膜浅面向内外侧分离皮瓣至肱三头肌内外侧稍前缘，下端以显露出内外髁为易，经肱三头肌及其肌健内外侧肌间隙进入，内侧慎忽伤及内上髁后面的尺神经，显露并清理骨折端，尽量少剥离骨膜，将骨折解剖复位，如有小的游离骨片，也可取除。尺偏型骨折因尺侧有粉碎及骨缺损，解剖复位会导致肘内翻，应于近位骨折端外侧切除少量骨质，骨折复位固定后，肘关节的携物角应保持约10°，或较健侧大5°。骨折的固定经内、外上髁各钻入一枚克氏针，将骨折交叉固定。克氏针钻入的方向应与肱骨纵轴呈35°～45°角，针尖穿过对侧皮质骨，针尾端保留0.5cm并弯曲（缝合切口时埋于皮下）。将肘关节轻轻伸屈活动，直视下观察骨折固定是否稳定，携物角是否存在。个别病例携物角不满意，可拔除克氏针固定，行近位骨折端外侧切除少量适宜骨质，以纠正携物角满意后重新固定，以免日后因肘内翻再行矫正术。内侧尺神经经松解满意后行前置并固定。冲洗创口，按层关闭切口，无菌包扎。术中依局部渗血情况必要时放置橡皮管外接负压引流，以防骨化性肌炎致关节僵硬等并发症。术后功能位石膏托固定，抗生素应用3～5d以防感染，第一天即开始未梢循序渐进的功能锻炼。2周拆线并解除石膏托固定后逐渐加大肘关节屈伸功能锻炼。4周后摄X线片复查，根据骨折愈合情况由不持重开始，逐渐加大持重，直至完全恢复。内固定于术后2月～3月左右骨完全骨性愈合后取出。

2 结果

本组67例均获得随访，随访时间3～8个月，皆获骨性愈合。完全骨性愈合时间2～3个月，肘关节功能恢复满意。无感染、无克氏针弯曲变形及断裂，易无肘内翻、骨化性肌炎、肘关节僵硬等并发症的发生。其中1例入院晚，已有相当多的骨痂，入院前一直坚持固定肘关节，其患侧肘关节屈伸较健侧欠佳，但不影响日常生活。

3 讨论

3.1 治疗方法 当前对儿童肱骨髁上移位骨折的治疗争议很大，大多基于因肱骨髁上骨折愈合不成问题，即使复位位置不理想，仍会畸形愈合。由于儿童的塑型再造能力很强，凡与肘关节活动方向一致的畸形，可在生长过程中逐渐自行矫正；而与肘关节活动方向垂直的畸形，如肘内、外翻，则不能自行矫正，日后可行截骨矫正。因此，对新鲜肱骨髁上骨折，很少有切开复位的适应证。在临床上非手术治疗给于手法复位，石膏或小夹板外固定，尺骨鹰嘴牵引。外固定由于肿胀组织消退后致松动易发生再移位，况且加重发生骨筋膜室综合证的机会，且由于护理困难可造成褥疮、骨化性肌炎致关节僵硬等并发症。尺骨鹰嘴牵引外固定，患儿常难于接受及坚持，并可造成恐惧心理，且由于护理不便可造成针道感染，骨牵引还可能致骨骺损伤。并且牵引、外固定常需反复调整及多次X线透视，给病儿造成X线损伤。基于上述，患儿家长难于接受这种保守治疗，他们担心有后遗症，而情愿手术，不因儿童有其生理特点简单处理而留畸形，产生不必要的医疗纠纷。为缓解这一矛盾，保障骨折部稳定，减少并发症，我们对不稳定型及移位明显的肱骨髁上骨折采用手术治疗，而手术治疗的方法很重要。开始我们采用肘后侧“S”切口，肱三头肌腱膜舌形切开向远侧翻开，或纵形切开三角肌肉剥离暴露骨折，以及肘内外侧双切口暴露骨折，骨折复位后克氏针交叉内固定的术式，因肘关节局部软组织损伤较重，术后肘关节屈伸功能恢复欠佳。所以上述治疗方法有待更新。之后我们采用仰卧位，患肢外展置于侧旁小桌之上，以肘后侧纵切口，起自鹰嘴尖端远侧2-3厘米，于上臂中线向近侧延伸至鹰嘴上6-8厘米，切开皮肤及皮下至深筋膜浅面，自深筋膜浅面向内外侧分离皮瓣至肱三头肌内外侧稍前缘，下端以显露出内外髁为易，经肱三头肌及其肌健内外侧肌间隙进入，复位骨折后克氏针交叉内固定的术式，骨折暴露充分，复位佳，而且不损伤肘关节活动的动力性软组织，内侧尺神经经松解满意后行前置并固定。术后肘关节功能恢复满意。

3.2 术中注意的问题 手术操作应严格遵循无菌、无创原则，尽量用小切口自肌间隙进入，保护软组织血运，减少出血（本组平均出血约50ml），减少对骨膜的剥离，远折端骨膜剥离约1mm，使之复位时不致嵌入骨折端即可；近折端骨膜可适当扩大剥离，以利于观察克氏针交叉固定时穿出对侧皮质骨及避免损伤桡、尺神经。尺偏型骨折因尺侧有粉碎或骨缺损，解剖复位会导致肘内翻，应于近位骨折端外侧切除少量骨质，骨折复位固定后，肘关节的携物角应保持约10°，或较健侧大5°。克氏针钻入的方向应于肱骨纵轴呈35°～45°角，针尖穿过对侧皮质骨。内固定后将肘关节轻轻屈伸活动，直视下观察骨折固定是否稳定，携物角是否存在，个别病例可拔除克氏针固定，行近位骨折端外侧切除少量适宜骨质，以纠正携物角满意后重新固定，以避免日后因肘内翻二次手术矫正。钻入内侧克氏针时，慎勿伤及内上髁后面的尺神经。并在术中同时行尺神经前置，以避免日后肘管综合征的发生。在确保固定可靠的情况下，尽量选择较细，与患儿年龄相匹配的克氏针，以减轻肱骨下端骨骺的损伤，影响骨发育。术后2周拆线即解除石膏托固定，逐渐开始肘关节功能锻炼。

3.3 内固定取出时间 内固定取出时间意见颇多，本组是在伤肢肘关节完全恢复功能，并经X线片示骨折端完全骨性愈合后，在内、外上髁局部侵润麻醉下，小切口拔除克氏针。一般要2～3个月时间，不能过早取出以防骨折处移位变形，过晚取出则异物对骨膜、骨骺刺激过久，影响骨质发育。取出后嘱患侧肘关节常规保护1月，不剧烈活动，以免克氏针取出后再骨折。

3.4 适应征及术中、术后常见并发症 肱骨髁上骨折的克氏针交叉内固定以往主要用于斜形骨折，在X线片上见一尖细的骨折端者，或骨折端呈鱼尾状及鹿角状者，这些骨折复位后均难保持复位位置，另有入院过晚已有相当多的骨痂者复位后不稳定者。目前由于保守治疗发生畸形愈合的机会较手术者多，患者家属观念变化，为减少产生不必要的医疗纠纷，缓解这一矛盾，我们对骨折移位明显，加之有明显肿胀等其他因素时，均给于手术治疗。在手术中由于克氏针的位置偏前或偏后，与肱骨纵轴的夹角过大或过小，是否穿过对侧皮质骨，而造成骨折端的不稳定或再骨折（祥细要求前已述）。术后常见并发症为过早的拔除克氏针，进行功能锻炼影响骨折端的稳定性，从而发生移位畸形愈合，或者由于内固定时间相对过长，影响骨质正常发育。本组经3～8个月随访，皆获骨性愈合，肘关节功能恢复满意。至于手术治疗有否其他不良因素，值得注意和继续进一步随访对比研究。为此，在治疗中宜注意：（1）尽量少剥离骨膜;（2）选择与年龄相匹配的克氏针减少骨损伤;（3）克氏针尽量一次性穿入骨质，尤其远端有骨骺，以减轻损伤；（4）骨折完全骨性愈合后，尽量早取克氏针。

参考文献

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