漫谈中医对疾病的诊断(十九)

(十)涩脉“涩”是不流利的意思,与“滑”相对应。涩脉的特点是脉体细小而短,往来迟滞不匀,犹如轻刀刮竹一般,极不流利。故有“细迟短涩”、“三五不调”、“轻刀刮竹短而难”等等描述。

涩脉主病有虚、实之别。虚者如精亏、血少,津液耗伤,则致脉道失充,久而不能濡润脉管,故而脉来艰涩无力。如贫血、冠心病、闭经等病症可见涩脉。实者如气滞、血瘀、痰食积聚等,由于脉道受阻,血流不畅,故脉气涩而有力。如风湿痹痛、心绞痛、痛经、闭经等,可能见有此脉。一般说来,虚者脉涩而无力;实者脉涩而有力。

(十一)弦脉“弦”指琴弦、弓弦。弦脉的特点是“端直以长,如按琴弦”。“端”是正的意思,“端直”即“正直”。形容脉搏在指下挺直而长,按之不移,是弦脉特点之一;“如按琴弦”是形容脉管的紧张力,或叫“弛张力”,犹如以指按在两端绷紧的琴弦上的感觉,此是弦脉的第二个特点。

弦脉与长脉均有端直以长的特点,但长脉只是脉体超过寸、尺的部位,而缺少紧张之力;弦脉虽有端直以长的脉形但不超越寸、尺的部位,其脉势的紧张度要强于长脉。所以古人形容长脉是“如循长竿”,弦脉则是“如按琴弦”,从中可以体会到它们的不同点。《濒湖脉学》说:“过于本位脉各长,弦则非然但满张。”是非常中肯的。句中“满张”的“满”,是充分的意思,强调的是“张力”,不同于洪脉势盛满指。

弦脉应时在春,故春季健康人也可能见有弦而柔和之脉;弦脉在脏属肝,中老年人由于生理上精血久耗,不能充分濡养肝脏,虽然无病也可能见有弦而柔和的脉象。以上均可不作病论。但随着年龄增长,老年人脉管弹性降低,脉弦而硬,失去柔和之象,乃是精血衰减,生理退化的表现,不可视为常脉。

弦脉主病多见于肝胆病、疼痛、痰饮,或胃气衰败等病证。

弦脉的形成机理主要由于肝气郁滞,血脉敛束,以致脉管失去柔和之性,弹性降低,紧张度增强所致。而肝气之所以郁滞,则与热邪或寒邪,以及痰饮等郁滞肝脉,或情志不遂、疼痛等因素,导致肝失疏泄有关。病邪性质不同,则弦的兼脉也不同。如热则弦数,寒则弦迟,痰饮则弦滑等等。以上是肝经邪实为主的病脉。若为虚证,如脾气虚弱,肝病乘脾者,则脉弦缓;肾阴不足,肝病及肾者,则脉多弦细。一般说来,脉弦而软的病情轻;脉弦而硬的病情重。若脉弦细而硬,如循刀刃;或弦直而硬,如按张弓者,均是胃气衰败之象,病多难治。

就临床所见,高血压、动脉硬化等,脉多弦而有力;肝炎患者脉多为弦,兼见数或滑的,提示肝功能有强阳性改变,兼沉、或细、或缓者,肝功能多有轻度改变。其他如溃疡病、慢性胃炎、月经不调、痰饮(如慢性气管炎、哮喘、支气管扩张等),以及身体任何部位的痛症、疟疾等,脉亦多弦。

与弦脉类似的有“牢脉”、“紧脉”。牢脉已介绍过了,其特点是弦长而沉伏。以下只介绍紧脉。

紧脉紧有紧束、紧急之意。紧脉的特点是脉搏绷急,状如牵绳转索。《脉学》说:“举如转索切如绳,脉象因之得紧名。”说明紧脉的特点是无论轻按或重取,都是紧绷有力的,就如转动的绳索,左右弹指,其力度要强于弦脉。故有“紧言其力弦言象”之说。因此,紧脉要从脉“势”方面去体认。

紧脉主寒、疼痛、宿食、冷痰等病症。寒性收引,受寒以后脉管收缩拘急,但因正气未衰,脉中血液向外鼓击有力,因此脉来搏指紧急、左右弹指,如切绳索状。一般寒邪在表的,脉多浮紧;寒邪在里的,脉多沉紧。故《脉学》说:“浮紧表寒须发越,紧沉温散自然安。”痛症多因寒邪所致,《素问・痹论》说:“有寒故痛也。”故痛症可见紧脉。宿食、冷痰阻于中焦,气机不舒,脉道郁阻,也可见紧脉。

(十二)结脉“结”者“滞”也,形容脉的搏动有停滞之象。结脉的特点是,脉动缓慢,时而一止,止无定数。就是说,脉率缓慢,节律不齐。

结脉为阴脉,多见于阴寒偏盛、气结、痰滞、血瘀等病症,也可见于元气衰弱,气血虚损者。就临床所见,心脏病、期前收缩、传导阻滞等心律不齐者可见结脉。精神紧张者也可见结脉,但一般不作病论。其他,如正常人在情绪激动、过劳、酗酒、饮浓茶等情况下,也有偶见结脉者,均不属病态。

结脉的形成,多因气滞、痰结、血瘀等因素,致使心阳被阻遏,血行不宣畅所致,且表现为脉结有力;若久病气血虚弱,心阳无力,也可导致脉气不续,脉搏缓而时止,表现为结而无力者。与结脉相类似的,尚有代脉、促脉两种脉脉象。

1.代脉动而中止,止有定数,良久复还,是代脉的特点。“止有定数”是指脉的间歇有规律,搏动到一定的至数必然歇止一次;“良久复还”则是指歇止的时间较长,停久方来。

代脉多见于脏气衰败。也见于疼痛、惊恐、跌仆外伤以及个别孕妇。脏气衰败,则脉气不能接续,故脉来中止不能自还。如心脏器质性病变(包括心肌损害及二度房室传导阻滞)者,常见代脉。至于疼痛、惊恐、跌仆等,由于气滞、血瘀,脉气不利,也可致代脉。但元气衰败者,代而无力;血脉阻滞者,则代而有力。至于妇女怀孕三月以后,也偶有见代脉的,亦属元气不足之征,一般不作病论。如《脉诀启悟》说:“妊娠恶阻,呕吐最剧者,恒见代脉,谷入既少,血气尽并于胎息,是以脉气不能接续,然在二三月时有之,若至四月胎已形成,当无歇止之脉矣。”

就临床所见,各种严重心脏病伴心律紊乱时可见代脉。心肌损害及二度房室传导阻滞时,亦可见代脉。

2. 促脉“促”是形容快而短,促脉的特点则是数而时一止,止无定数。也即脉率快而有不规律的间歇。故有“促脉形同数,须从一止看”之说。

促脉多见于阳热亢盛而又有气滞、血瘀、停痰、食积等的病症。故《濒湖脉学》说:“促脉惟将火病医,其因有五细推之。”“五”,即气、血、痰、饮、食。此外,脏气衰败时也可以见促脉。

促脉的形成是因阳热亢盛,血行快速,故脉来急数;又因阴血不足,在血流急行中量有不续,故时而一止;或气血运行中,气、血、痰、食等病邪有所阻滞,也可见有数中一止。上述两种情况均与邪气内扰有关,故表现为脉来促而有力。如果是因脏气衰败,阴血亏少,阴阳不相接续所致的促脉,则表现为促而无力。

就临床所见,感染性疾病引起的心肌炎、其他原因引起的心脏病、心房纤颤、期前收缩等,多有促脉。但正常人因情绪激动、过劳、酗酒、饮浓茶等也偶有促脉。

以上促、结、代三种脉象的共同特点是脉搏动中有歇止,或者说都属于脉律不齐者。但结脉是缓而一止,促脉是数而一止,二者都是止无定数,即脉的歇止不规则。但二者均是在脉歇止后的下一次脉跳急速,似在弥补脉搏间歇的次数,古人称为“小促其间”,又称为“脉能自还”;代脉则是在间歇后,下一次的脉跳仍较迟慢,而没有快速的补充搏动,称为“不能自还”。例如陆渊雷说:“一止之后继以特殊数脉,一若补偿前一止之搏动者,……所谓自还也。一止之后,继来不数,无以补偿者,……所谓不能自还也。”王肯堂说:“结、促、代皆动而中止,但自还为结、促、不能自还为代;无常数为结、促,有常数为代。”

四、鉴脉与兼脉

鉴脉即对二十八种病脉中具有近似特点的脉象加以鉴别,以便于记忆和掌握。以上在介绍各种脉象中,对相关内容已有论及,这里不再赘述。

兼脉,是指二种或二种以上的脉象相兼出现。在病理情况下,即可单见一脉,也可数脉兼见,兼见一脉的机会少,数脉兼见的机会较多。一般说来只要不是性质相反的脉都可以相兼出现,如浮紧、沉迟等。相反,浮主表、沉主里,浮、沉二脉不可能组成相兼脉。相兼脉的主病常常是各单一脉所主病症的综合,如沉脉主里,迟脉主寒,脉象沉迟即反映为里寒症。又如沉主里,细主虚,数主热,沉细数兼见则反映为里虚热症。总之,辨脉时要综合体察脉象的位、次、形、势等诸方面的因素,以作为辨证诊断的依据。

五、脉症的顺逆及取舍

在临床诊断过程中,脉象既可与症状相一致,也可以是相反的,前者为顺,后者为逆。如急病见浮、洪、数、实等脉,久病见沉、微、细、弱等脉,均为顺,预后好;反之,则为逆,预后差。在脉与症不相应的情况下,必然有一方是反映疾病本质的。或者说,脉象与症状总有一真一假。此时必须仔细辨,以便决定取舍。例如,心腹急痛,脉见沉伏(见于疼痛性休克时),当舍脉从症;胃腹胀满,脉象微弱(因脾不健运而有虚胀),当舍症从脉。以上说明,脉象只是病变表现的一个方面,诊断疾病不能单靠切脉,特别是在病情复杂的情况下,必须要全面诊察,四诊合参,切忌不问病情,单凭切脉就主观臆断。

脉诊是一种难度较高的诊法,初学时先要掌握浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧十脉,在此基础上,反复实践,认真体会,循序渐进,即可逐渐掌握其他脉象及兼脉。