试析个案看保险近因原则的适用

【摘 要】本文针对由于在人身意外伤害保险事故理赔中引发的纠纷进行分析，提出可由近因原则来判定承保风险与承保损失间的因果关系，并进一步提出明确事故原因是评定赔偿标准的重要前提。

【关键词】意外伤害判定；近因原则；案例分析

近年来，随着保险深度逐年扩大，中国保险监督管理委员会自2012年开始重点关注和治理销售误导和理赔难行为，其中人身意外伤害理赔过程中较易发生民事纠纷。现以案例分析方式，详细说明意外伤害认定标准的“近因原则”，以便大家了解人身意外伤害保险的保障范畴。

一、基本案情

2012年1月13日，客户吴某向保险公司为自己购买了两份“安心卡B”意外伤害保险。合同履行过程中，保险公司提供意外伤害人身（含伤残）保险金最高40万元保障、意外伤害医疗保险金最高4万元保障。2012年1月，吴某驾驶私家车出行，突发原因致使头痛，后昏迷，经过4天的住院治疗，于2012年2月3日抢救无效身亡，受益人要求保险公司依据保险合同全额理赔医疗费用和意外伤害身故金411106元。保险公司经过勘查后，根据近因原则判定被保险人身故原因不属意外事故，并向理赔申请人发出拒绝赔付通知书。2012年8月30日，吴某的保险受益人因保险合同纠纷到人民法院保险公司。2012年8月8日，人民法院依照《中国人民共和国保险法》第九十五条第一项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条的规定，驳回原告的诉讼请求。

二、案情分析

本案的焦点是被保险人身体的伤害是否属于意外伤害，即是否属于保险公司保险赔偿的范围。2012年1月，被保险人吴某驾驶私家车出行，突发原因致使头痛，后昏迷，被路人发现后，由路人拨打120，被送往急救中心救治，初步印象为脑出血。随后经两次转院治疗，在首次转院门诊病历中载明：头痛1.5小时，患者1.5小时前打电话告诉家人说头痛，继之失去联系，患者后被路人送往医院。医院的诊断结果为脑出血。在本案的庭审过程中，原告引用了“普通型意外伤害”，认为吴某因脑血管突然破裂导致“脑出血”属于“意外”。并引用了现代汉语词典的解释，意外即意料之外的；伤害即使身体、精神等损害；保险公司提供了保险监督管理委员会编写的《人身保险产品基础知识问答手册》。该《手册》将意外伤害理解为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原告认为保险公司引用保险监督管理委员会编写的《手册》只是一本知识普及读本，不宜引用。法院认为，首先，“意外伤害”是保险合同中的专业名词。根据双方合同的约定，吴某投保了安心卡（B）的保险合同，其险种分别对应着4个保险条款，均属意外伤害险。因此，意外伤害应结合合同的条款进行理解，保险监督管理委员会编写的《人身保险产品基础知识问答手册》、该《手册》将意外伤害理解为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。该手册对意外伤害的解释符合合同文本的原意且保监会编写的手册具有一定的规范性和权威性，法院予以采信；其次，意外伤害是保险法中的专业名词。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一项的规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。将意外伤害和健康保险并列为两大类保险业务，根据保险理赔“近因原则”已明确意外伤害不是来源于健康问题的“意外”。在本案中，吴某是因脑出血死亡，而脑出血属于一种疾病，属于健康问题，而非意外伤害。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，当事人对自己的主张，有责任提供证据；依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负责有举证责任的当事人承担不利后果。原告提供的证据不能证明吴某的突发疾病属于意外伤害，故原告的诉请，法院不予支持。

三、案件结论

从诉讼案调查审理情况来看，被保险人投保意外伤害保险后突发脑出血死亡是否属于意外伤害是发生此保险纠纷诉讼的直接原因。根据保险理赔“近因原则”，在本案中吴某是因脑出血死亡，而脑出血属于一种疾病，属于健康问题，而非意外伤害。因此，法院驳回吴某保险受益人的诉讼请求是恰当的，没有任何争议。

参考文献

[1]任以顺.保险近因原则之“近因”概念内涵探析[J].保险研究.2008（5）

[2]易令正.浅论保险近因原则及其保险责任的界定[J].经济研究导刊.2009（18）