猩红热并发关节炎与类风湿关节炎的鉴别诊断

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.082

部分猩红热患者由于细菌的毒素作用和变态反应而出现心、肾的损害或并发关节炎,出现关节炎典型病症。由于患者有高热、全身疼痛,而忽视或掩盖了关节炎症状,有的甚至对心、肾症状也忽视了,这是值得临床重视和关注的。为防止患者留下后遗症,现就其并发的关节炎加以论述与研讨。

发病机制

猩红热的病原体是A组β型溶血性链球菌。系革兰阳性链状排列的球菌,链球菌分溶血性链球菌和不溶血性链球菌,在溶血性链球菌中又分甲型(α型)和乙型(β型)2种。按细胞壁表面所含的“C”抗原的不同,分为A～U(无I、J)19组,其中致病力最强的是A组β型溶血性链球菌,也就是猩红热的真正病原菌。组的细化分对临床诊断意义不大,对流行病学调查有一定价值。只要能产生足够强的红疹毒素,都可引起猩红热。猩红热的主要病变有3种:①感染性病变;②中毒性病变;③变态反应病变。本文重点分析、讨论因变态反应引发的关节炎和关节滑囊腔浆液性炎症。猩红热并发关节病变的病因与由其他的链球菌引起风湿性关节炎较为相似,但与类风湿性关节炎是不同的。因此应加以区分和鉴别诊断。

病历资料

患者,男,14岁,突然高热39.6℃,脉搏110次/分,并有咽痛,皮肤潮红并散在分布粟粒样皮疹,可见帕氏线及口周苍白圈,咽部充血,扁桃体红肿,软腭黏膜充血,可见草莓舌。实验室检查血白细胞19.3×109/L,咽拭子培养示溶血性链球菌阳性。诊断猩红热住院治疗,抗生素治疗10日后治愈出院。于患病后第3周出现关节炎,而来复诊。笔者认为是患者因患猩红热,由病原菌引起变态反应Ⅲ型所致的关节炎,是链球菌感染引起的并发症。

讨 论

患病后第3周,个别猩红热病例出现变态反应性病变,除心、肾病变外还可引起关节炎或关节滑囊腔浆液性炎症。

变态反应Ⅲ型实质上是免疫复合物型,又称血管型变态反应。在正常状态下,免疫复合物(IC)在体内的形成是一种生理性的防御性机能,形成的免疫复合物易被吞噬清除。但在某种特定条件下形成的免疫复合物不易被清除,则可在局部沉积,激活补体,吸引中性粒细胞聚集,从而引起一系列组织损伤,即为免疫复合物病。链球菌感染后,已形成的免疫复合物随血流移动如,果沉积在肾脏,会发生肾小球肾炎;如沉积在关节处就会发生关节炎,相当于风湿性关节炎。此时实验室检查抗“O”(即抗溶血性链球菌“O”菌体在血清中的抗体)阳性。此反应为链球菌感染所致。

类风湿关节炎虽也是第Ⅲ型变态反应的病因病理,其又与风湿性关节炎不同。因类风湿关节炎是由于对内身抗原产生了IgM、IgG、IgA、IgD等类型的自身抗体,其中IgM称类风湿因子。当反复产生的自身抗体与IgG结合成复合物后,沉积于关节滑膜,即引起关节炎;开始多侵犯小关节,呈对称性,这又与风湿性关节炎不同,以此作为临床鉴别之一。类风湿因子是主要病因,所以实验室检查类风湿因子是阳性,并可测知其含量(即倍数)。而风湿性关节炎则呈阴性反应,这也是二者的重要鉴别之一,两病的发展及预后和治疗也不尽相同,应认真加以区分。

猩红热主要有感染性、中毒性、变态反应三种病变,而患病后期并发的关节炎即属于变态反应,一般在病后第3周或病愈后出现。猩红热分三型:①普通型,在流行期间95%患者属于此型,近年来症状更见轻微,大部分患者仅有低热、轻度咽痛,皮疹稀少,极不典型且消退快、脱屑也少,但仍可发生变态反应的肾小球肾炎及风湿性关节炎;②中毒型,以毒血症为主要表现如高热,剧烈头痛,频繁呕吐,神志不清,1、2天内可发生中毒性心肌炎和感染性休克,皮疹显著迅速遍布全身,呈暗红色或出血性,休克时皮疹常不明显,应及时救治;③脓毒型,咽部症状明显,渗出物多有假膜、水肿,病原菌扩散形成化脓性病变或进入血中全身播散引起脓毒血症,此时病死率高;④外科型包括产科型,多为外伤感染。

猩红热有较多的并发症,其中有化脓性和中毒性并发症,而肾小球肾炎及风湿性关节炎等为变态反应Ⅲ型的并发症,出现较晚,多在第3周后或病愈出现,长者可在第7周时出现,故易被患者和家属及医院所忽视,所以提醒应及早发现、及时确诊、及时医治,科学用药,以防留下后遗症。