时间：2022-07-20 02:58:50
关键词：经方；桂枝汤；自汗；下肢冷痛；郁证
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.037
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0088-02
桂枝汤被誉为《伤寒论》“群方之祖”，虽然教科书将其列为解表剂，但除解表作用外，其类方多为温补之剂。如其加桂即治冲心逆气，加附子治漏汗不止，加龙骨、牡蛎治遗精、盗汗，加白芍、饴糖治腹中痛，加人参、生姜、白芍治发汗后身痛，去白芍加生地黄、阿胶、人参、麻仁治脉结代、心动悸。纵观《伤寒论》113方中，由桂枝汤加减占20余方，足见其重要性。如果能够在临床中对此类经方灵活应用，则真正对伤寒学说思过半矣。下面试举3例桂枝汤类方的临床应用，以飧同道。
1 自汗
案例1：患者，男，32岁，2011年7月2日就诊。主诉：自汗数年，加重近半年。患者为一年轻警察，平素体健，数年前，因在夏日酷热下进行体能训练，汗液未干，随入浴室冲凉，因而出现感冒诸症，经治疗后感冒痊愈，惟出汗反复不愈，尤以运动、饭后为甚，不论春夏秋冬均如此。西医诊断为“自主神经紊乱症”，经四处求医，疗效不佳。刻诊：汗出全身，以饭后为甚，面色萎顿，四肢乏力，语声低微，饮食不佳，失眠多梦，容易感冒，伴见小便清长，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉浮细弱。细查以前服用的处方，有以卫阳不足论治，以玉屏风散加麻黄根加减的；有以气虚论治，以补中益气汤加减的。细审病机，患者因酷热贪凉冲洗，导致卫强营弱，虽经治疗后感冒症状消失，但卫强营弱的根本病机未变，脉浮为其证据，因为病久，故脉象细弱。《素问・阴阳别论篇》云：“阳加于阴为之汗。”今卫气强于外，则自汗；营气不足，则出现面色萎顿，四肢乏力，语声低微，饮食不佳；卫强营弱则容易招致外邪，故易感冒；因为病久，伤及脾肾，所以出现小便清长，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白。据此，治以解肌发表、益气敛汗为法，方用桂枝汤加减。处方：桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草12 g，大枣5枚，制附片12 g。7剂，水煎服，每日1剂，温服。
二诊：服上药后，自汗锐减，仅在进热食后汗出，惟感疲乏，说明药已中的，疲乏乃久病气虚所致。效不更方，仍以桂枝汤加减：桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草12 g，大枣5枚，制黄芪30 g。15剂，水煎服，每日1剂，温服。另加服补中益气丸，每次1丸，每日2次。
三诊：桂枝汤和补中益气丸同服后，病情大为改观，诸症消失，仅偶然自汗出，表明表证和里证均已解。但因病久日深，为巩固疗效，仍以玉屏风散治疗。处方：黄芪120 g，白术180 g，防风90 g。三药共为粗末，每日3次，每次9 g，温开水送服；特别嘱咐为粗末，否则无效[1]。3个月后，因它病来诊，询其自汗症，答曰已康复。
按：本案患者自汗虽然久经未愈，但就诊时观患者的主要症状，表邪未解，舌脉可以为佐证；另一方面，患者小便清长，腰膝酸软，畏寒肢冷，此因久病累及脾肾所致，不可误认脾肾阳虚所致自汗。本证水湿直浸渍于营卫间，欲“司开合”而不能，导致腠理不收，故自汗不止。然虽病久，脉象仍浮，可知“脏气未伤”，病仍在太阳营卫之间，正如《伤寒论》“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈”[2]。故治疗仍以桂枝汤“复发其汗”，令营卫和则愈。
2 下肢冷痛
案例2：患者，女，56岁，2010年9月23日初诊。主诉：下肢冷刺痛10余年。患者10余年前于产后出现下肢冷痛，近3年来逐渐加重，脚跟、脚尖不能着地，被诊断为“类风湿性关节炎”、“雷诺氏综合征”，中西药叠加，但疗效甚微。刻诊：下肢自膝盖以下冷痛，伴针刺感，以坐姿为适，全身有麻木、沉重感，平素瘦弱自汗，身疲乏力，语声低微，易感冒，饮食不佳，失眠多梦，情绪易怒，舌淡，苔白腻，脉象沉弦。查：红细胞沉降率、类风湿因子等均正常。辨证：患者下肢冷刺痛为主症，但伴随症明显：瘦弱自汗，身疲乏力，语声低微，平素易感冒，饮食不佳均为脾气虚弱，气不足则出现以上诸证；气血同源，气不足则血虚，血虚不能安神则失眠多梦，舌淡、苔白腻、沉弦脉为阳虚之象，病久使患者情绪则易变。四诊和参，辨为脾阳不运，阳气不能外达，同时伴有肝郁。治以温运脾阳、疏肝解郁，佐以活血。方以桂枝加附子汤合四逆散加减：桂枝15 g，白芍15 g，鲜姜15 g，炙甘草12 g，枳实12 g，柴胡12 g，丹参24 g，制附片15 g，大枣5枚。20剂，水煎服，每日1剂。
二诊：3周后复诊，自觉冷痛大为好转，情绪平静，偶有波动，唯睡眠不佳。效不更方，再服20剂。并遵女子以补肝为要的原则，予逍遥丸同服，以期改变睡眠。
三诊：自述症状消失，可自行走动。为巩固疗效，防止复发，嘱继服原方10剂后，再服桂附地黄丸和逍遥丸2个月，以资巩固。
按：本案患者下肢冷痛，以致脚部不能着地，病势沉重，观其伴随症状，均为寒湿侵入骨节、肌肉所致。桂枝加附子汤原为漏汗所设：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。尽管该病不是误汗致“四肢
微急，难以屈伸”，但病机均属气血津液运行不畅或丢失，而且由阳虚所致，故使用桂枝加附子汤为主方；同时，因为久病，患者气血不畅以致气郁，故合四逆散加减，共奏温经通脉、疏肝解郁之功。此外，守方不变，使药效持久，故能最终获效。按照胡希恕的说法，桂枝加附子汤的应用标准是“桂枝汤证而陷入少阴病”[3]，真乃一言中的。
3 郁证
案例3：患者，女，23岁，2011年6月29日初诊。主诉：失眠多梦，胆怯惊怕，情绪抑郁，记忆力减退2年。患者3年前在高中学习期间，学习压力巨大，加之父母期望值高，以致情绪抑郁；进入高校后，抑郁愈发严重，出现“三幻症”，时时胆怯，惧怕有人加害于己，失眠多梦，眠则梦与人交，伴有严重的烦躁，在当地医院被诊断为“轻度精神分裂”、“狂躁症”等。采用西药治疗，用药则效，偶有停药则依然如故。刻诊：失眠多梦，胆怯惊怕，情绪抑郁，记忆力减退，大便时干结，小便微黄，舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨证：患者情绪抑郁，时时烦躁，此乃肝郁气滞，气滞则血瘀，血瘀则导致血虚，血不养心则失眠多梦；胆怯惊怕属胆之功能失调；心为君主之官，主神志，心动则十二官危，土为木壅，故大便时干结；脾失健运，则苔厚而腻；脉滑、脉弦为肝郁之象。治以疏肝解郁、镇心安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，桂枝12 g，龙牡（先煎）各30 g，党参12 g，茯苓10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，大枣5枚，丹参20 g，石决明（先煎）24 g。20剂，水煎服，每日1剂；同时，加服丹栀逍遥丸和归脾丸。
二诊：服上药后，胆怯惊怕、情绪抑郁减轻，睡眠好转，但是病情时时反复，记忆力有减退的趋势。细审此病，药虽中的，但效果不显，主要是没有考虑到心主神志的作用。改用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减：桂枝15 g，大枣5枚，生姜12 g，炙甘草12 g，半夏15 g，郁金12 g，石菖蒲12 g，龙牡（先煎）各30 g。15剂，同时配合归脾丸，每次1丸，每日2次。
三诊：病情大为好转，只是偶然发作，停服西药也可以维持。嘱咐以二诊方，再服用3周，以巩固疗效。2012年4月在武汉遇此学生，虽然偶尔还服西药，已能安心上学。
按：本案患者虽然证候复杂，但是，病位在肝、脾、心，首诊时只考虑到肝脾失调，虽取效但未获显效；二诊时，心肝脾全考虑，病形顿显，用桂枝去白芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤获得较好的疗效。
参考文献：
[1] 中国中医研究院.岳美中医案集[M].北京：人民卫生出版社，2005：148.
[2] 胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京：学苑出版社，2008：38.
[3] 熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2006：27.
（收稿日期：2012-08-21，编辑：蔡德英）