吴深涛从“火郁发之”论治桥本甲状腺炎

关键词：名医经验；吴深涛；桥本甲状腺炎；火郁发之

中图分类号：R259.814 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）09-0088-02

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）又称“桥本甲状腺炎”（Hashimoto's thyroiditis，HT），由日本学者Hashimoto于1912年首先报道，是自身免疫性甲状腺炎的一个类型。本病发生的机制迄今尚未明确，目前公认的病因是自身免疫，主要为1型辅T细胞（Th1）免疫功能异常，患者以女性居多[1]。HT起病隐匿，早期临床表现常不典型，进展缓慢，随病程延长，甲状腺组织破坏，最终出现甲状腺功能减退（以下简称“甲减”）。目前西医对本病主要采取甲状腺素替代治疗。而中医药治疗在缓解临床症状、改善体征、降低抗体方面，可以弥补其不足之处。笔者导师吴深涛教授临证从“火郁发之”论治HT获得满意疗效。兹就相关经验介绍如下。

1 对桥本甲状腺炎病理变化的认识

临床上，HT的初期，甲状腺呈弥漫性、质地硬韧的、无痛性的轻度或中度肿大，发展缓慢，可有轻度压痛，颈部局部压迫和全身症状不明显，常有咽部不适感[2]，有部分以颜面、四肢肿胀感起病。随病程延长，可出现甲减症状。本病属于中医“瘿病”范畴。《诸病源候论・瘿候》载“瘿者，由忧恚气结所生……”，《明医指掌・瘿瘤证八》有“五瘿多缘气与痰，结于颈项两颐间……若人之元气循环周流，脉络清顺流通，焉有瘿瘤之患也，必因气滞痰凝……”。明代医家陈实功《外科正宗・瘿瘤论》指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”由此可见，瘿病的基本病理变化以气滞痰凝血瘀为

主。后世医家也多从此角度对瘿病进行辨证论治，收效良好。但随着目前甲状腺疾病发病率的不断升高，HT检出率逐年递增。有别于古代的现代社会环境、生活方式、心理因素可能成为影响HT发生的重要环节。

2 从“火郁”角度分析桥本甲状腺炎的病因病机

HT以甲状腺弥漫性、分叶状或结节性肿大为主，质地韧硬。甲状腺位于颈前结喉处，《灵枢・经脉》有“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……”的描述，表明HT的病位在肝经。肝主疏泄，与疏畅情志，调达气机。严用和《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉……”说明情志不畅是导致HT发生的主要因素。人有七情变化，其中怒、喜、思、忧、恐为“五志”，五脏功能与“五志”变化密不可分。如忧恨忿怒日久，超出了肝的生理功能调节范围，就会出现气机不畅、肝失条达。脾主运化，有赖于肝之疏泄，长期情志不畅，肝气郁滞，致木郁克土，脾土运化失司，酿生痰湿；循经上扰，凝于颈前，气滞血运受阻，发为本病。郁者，“滞而不通”之义。叶天士《临证指南医案》云：“邪不解散，即谓之郁。”这与HT病过程中，由肝郁气机不畅，脾虚生痰，致痰瘀结于颈前的演变十分相符。朱丹溪有“气有余便是火”的观点，其“火”并非阳气过盛，乃气郁不宣，郁而化火。火因“郁”而发，故能引动内火致阳气怫郁不达者，均可称之为“火郁”。刘完素有“五志过极皆能化火”、“六气皆从火化”之说。因此，与HT发生密切相关的七情内伤、五志过极等因素，都可归为“火郁”范畴。可见，从“火郁”立论HT有其理论依据，正如《临证指南医案・三消》所谓“心境愁郁，内火自燃”。从“火郁”角度分析HT的病因，就是要因势利导，宣发郁热，疏散郁结，将“火郁发之”应用于临床，为HT的治疗集思广益。

3 典型病例

案例1：患者，女，20岁，未婚，2011年8月29日初诊。主诉颈部不适3个月，发病时有颜面肿胀感，纳少，易疲劳，月经不调，脾气急躁，胸胁胀满，舌淡红，苔薄白，脉弦细。彩超示：甲状腺弥漫性病变，回声不均。查甲状腺激素：三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）正常，抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-TG）366 IU/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO） 394.8 IU/mL，余未见明显异常。西医诊断：桥本甲状腺炎。中医诊断：瘿病（肝脾失和证）。治以疏肝解郁、养血健脾。方以加味逍遥丸加减：当归20 g，白芍30 g，柴胡20 g，茯苓30 g，牡丹皮20 g，炒栀子10 g，玄参20 g，香附15 g，桑叶20 g，党参20 g，龟甲10 g，杜仲20 g。制成水丸，10 g/次，2次/d，治疗9个月。2012年8月6日复诊，甲状腺肿大明显减小，前症消失，甲状腺抗体水平接近正常。

案例2：患者，女，51岁，已婚，2011年6月5日初诊。诉甲状腺肿大2年，发病时见甲状腺肿大，颈两侧疼痛，神疲乏力，善太息，口干咽燥，声音粗哑，舌黯红，苔薄黄，脉弦细。彩超示：双甲状腺叶及峡部弥漫性肿大伴低回声结节，回声不均。查甲状腺激素：T3、T4、FT3、FT4正常，TSH略高，Anti-TG 753 IU/mL、Anti-TPO 133 IU/mL。西医诊断：桥本甲状腺炎。中医诊断：瘿病（火郁热结证）。治以清热解毒、散结消肿。方用普济消毒饮化裁：黄芩15 g，连翘20 g，牛蒡子20 g，黄连10 g，玄参20 g，板蓝根20 g，升麻10 g，柴胡20 g，马勃15 g，陈皮12 g，川芎15 g，肉桂6 g，荔枝核15。每日1剂，水煎服。随证加减，间断治疗6个月。2012年6月26日复诊，TSH正常，甲状腺肿大明显减小，颈部不适明显缓解，结节及全身症状消失，甲状腺抗体水平大幅下降。

4 讨论

《素问・六元正纪大论篇》云：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之。”加味逍遥丸、普济消毒饮乃“火郁发之”治法中的代表方，吴师用其治疗HT，获得良好疗效。案例1以加味逍遥丸加减治疗，取“消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”之义，方中栀子清三焦火热，牡丹皮“下水，止烦渴，散颈下核”（《名医别录》），酌加少许桑叶，共清肝热；柴胡性善调达，疏肝解郁效佳；当归补血，白芍养血。全方共奏清肝泻热、健脾养血之功。案例2方用普济消毒饮化裁，循王冰“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被”之法，也体现了刘完素“一切怫热郁结者，不必只以辛甘热药”的思想。“郁”者滞也，“发”者动也，《类经》曰：“发，发越也。”“火郁发之”治疗HT，就是以“发”为法，透邪外出，开通郁闭，宣畅气机，去“火郁”这一病理产物，使邪不伏留，正气得安，气机调达，机体恢复阴平阳秘的状态。

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南[J].中华内科杂志，2008，47（9）：785.

[2]周庚寅.甲状腺病理与临床[M].北京：人民卫生出版社，2005：332.