主动脉夹层分离3例误诊分析

[摘要] 主动脉夹层是一种少见而严重的心血管疾病,临床表现复杂多变,易误诊、漏诊而导致患者不能早期诊断而死亡,早期诊断、早期治疗是降低患者死亡率的关键,临床上遇到不明原因剧烈胸痛,有高血压病史,查体有休克貌表现,主动脉瓣区闻及舒张期或收缩期杂音,有急性左心功能不全表现或一侧肢体无脉等情况,应高度警惕夹层动脉分离的可能。

[关键词] 主动脉夹层;误诊;分析

[中图分类号] R543.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(b)-107-02

急性主动脉夹层是较少见而严重的血管疾病,是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。一般起病突然,有剧烈疼痛、休克和压迫症状,临床表现复杂多变,易漏诊、误诊而死亡,未经诊治的患者,在发病后48 h内的死亡率达50%,70%的患者发病后1周死亡,因此早期诊断、早期治疗是降低患者死亡率的关键。我院于2007~2008年收治夹层动脉分离病例3例,其中误诊2例,1例确诊,现报道如下:

1 临床资料

例1:患者,50岁,男性,因突发胸痛、气紧2 h入院。查体:血压:150/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸26次/min,半坐卧位(不能平卧),双肺上、中、下可闻及湿性音,未闻及哮鸣音,心率110次/min,律齐,主动脉瓣第2听诊区可闻及舒张期叹息样杂音,腹软、脐脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查,心电图:窦性心动过速,V1~V6导联ST段压低0.5 mV,心肌酶谱:CK-MB 24 U/L,入院后诊断考虑:急性左心衰竭、急性心肌梗死,予以一般改善心功能药物处理,硝酸甘油扩血管,利尿及镇静。患者疼痛缓解,次日心脏彩超检查:升主动脉夹层动脉瘤伴主动脉瓣反流。患者在行心三位片检查后(吞钡屏气)回病房途中突发心跳呼吸停止,经抢救无效死亡,行心内穿刺推药抢救,在心包中抽出不凝血。

例2:患者,男性,67岁。因突发胸痛,气紧4 h入院。查体:右上臂血压140/80 mm Hg,左上臂血压90/70 mm Hg,呼吸 24次/min,端坐呼吸,左锁骨上窝可闻及收缩期2/6级杂音,双肺呼吸音清,双肺中下部闻及中细湿音,心音低钝,心率120次/min,律齐,主动脉动瓣区可闻及舒张期叹息杂音,腹软,肝脾胁下未触及,双下肢无水肿,急查心肌酶谱:CK-MB 26 U/L,心电图:窦性心律,ST-T改变。入院诊断:胸痛待诊,心肌梗死给予对症,改善心功能处理。次日患者突发胸痛加剧,继之意识丧失,血压0/0 mm Hg,心音低钝,不能闻及,急诊床旁B超:心包积液(大量),心包穿刺抽出不凝固定血液,X线胸片:纵隔明显增宽,肺淤血。诊断:Ⅰ型主动脉夹层破入心包。

例3:患者,73岁,男性,因胸背部疼痛8 h入院,既有高血压病史10余年,查体:Bp 170/80 mm Hg,呼吸20次/min,急性痛苦病容,双肺呼吸音清,心浊音界无明显扩大,心率90次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹轻、肝脾肋下未触及肿大,腹部未闻及血管杂音,双下肢无水肿。心电图:窦性心律,正常心电图,X线胸片:心影无明显病变,双肺未见活动性病变。入院诊断:胸背部疼痛原因待诊,夹层动脉瘤。治疗予以硝酸甘油持续静滴,严格控制血压在(100~120)/(60~70)mm Hg,心率控制在60次/min左右,患者疼痛明显减轻,第3日行胸部CT平扫:主动脉弓至所扫肾下部平面主动脉增粗,周围可见新月形稍高密度影包绕主动脉,增强后中心强化明显,周围新月形影无强化,诊断意见:主动脉弓至所扫肾下极平面主动脉夹层,经治疗病情稳定出院。

2讨论

主动脉夹层分离因其临床表现多变,临床医生对其认识不足,易漏诊和误诊,例1、例2的误诊在于对胸痛的鉴别诊断考虑不全,只想到心肌梗死,同时对患者出现的体征如主动脉瓣区杂音及双上肢血压不对称未作仔细分析,心肌酶谱不高亦未作进一步的考虑,例3结合患者有高血压病史,剧烈的胸背痛作出了正确的判断和处理,患者的预后较好。主动脉夹层分离目前发病率有逐年增长趋势,男性明显高于女性,高血压、主动脉中层囊性变性、动脉粥样硬化、外伤等是主动脉夹层分离的较为常见病因。在我院确诊的3例均有高血压病史。DeBakey将主动脉夹层分离分为3种类型:Ⅰ型,夹层起始于升主动脉并延伸至降主动脉;Ⅱ型,夹层起始并局限于升主动脉;Ⅲ型,夹层起始于降主动脉并向远端延伸。目前应用较普遍的 stanford分类:升动脉受累为A型(包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型),病变在左锁骨下动脉远端开口为B型(即DeBakey Ⅲ型),A型约占全部病例的2/3,B型约占1/3。我院两例误诊原因在于对该病缺乏认识,夹层分离其疼痛强烈而严重,有特征性迁延,因此易与心肌梗死、气胸、肺栓塞鉴别,同时急性发病期约有1/3的患者颜面苍白、冒汗、四肢皮肤湿冷,脉搏快而弱和呼吸急促等休克现象,但血压增高常与休克不相平行,病变近端夹层撕裂累及锁骨下动脉时可有一侧脉搏减弱及无脉,夹层血肿波及主动脉大分支可引起相应器官系统损害的临床症状和体征,甚至形成错综复杂的临床表现,Stanford A型夹层多累及主动脉瓣,当患者在主动脉瓣区突然出现舒张期杂音或伴有收缩期杂音时,对诊断夹层分离具有临床意义,夹层血肿破裂到心包腔内,很快发生心包积血,引起明显心包填塞症状,心原性休克,以致死亡。夹层分离波及冠状动脉可引急性心肌梗死;波及无名动脉及颈总动脉,可出现头昏、意识模糊、嗜睡,甚至昏迷;80%的脊髓前动脉由8~12肋间动脉发出,波及肋间动脉可引起截瘫;夹层分离累及腹主动脉及大分支,可出现急腹症的表现;波及肾动脉可引起急性肾功能衰竭等表现,A型夹层应马上考虑外科手术治疗,B型夹层的预后好于A型夹层,1年生存率76%,5年72%,10年46%,“B”型夹层可运用药物保守治疗和介入治疗,首选覆膜支架植入术,封闭破口。早期诊断,早期治疗可降低患者死亡率。

因此,在临床上遇到不明原因剧烈胸痛,有高血压病史,查体有休克貌表现,主动脉瓣区闻及舒张期或收缩期杂音,有急性左心功能不全表现或一侧肢体无脉等情况,应高度警惕主动脉夹层分离的可能。确诊可依赖于多普勒超声心动图及CT检查,磁振成像数字减影血管造影,主动脉造影等检查。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-12-07)