腹腔镜与传统开腹手术治疗急性胆囊炎的疗效比较

[摘要] 目的 比较腹腔镜胆囊切除术（LC）与传统开腹胆囊切除术（OC）治疗急性胆囊炎的临床效果。 方法 对56例接受LC和73例接受OC的急性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性对照分析。 结果 两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间及并发症比较差异均有统计学意义（P ＜ 0.01），LC组优于OC组。 结论 LC具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，是治疗急性胆囊炎较为理想的手术方式。

[关键词] 急性胆囊炎；腹腔镜；开腹手术；胆囊切除术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0033-02

Effect comparison of laparoscopic and traditional open cholecystectomy for acute cholecystitis

WEI Decai1 JIANG Banghao2 HU Yaofeng1 QU Yanle1

1.Department of General Surgery, Zhongcun Hospital of Panyu District in Guangdong Province, Guangzhou 511495, China;. 2.Department of General Surgery, Panyu Central Hospital in Guangdong Province, Guangzhou 511400, China

[Abstract] Objective To compared the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy(LC) and open cholecystectomy(OC) in the treatment of acute cholecystitis. Methods The clinical data of 56 cases with acute cholecystitis receiving LC and 73 cases with acute cholecystitis receiving OC were retrospectively control analyzed. Results There were significantly differences between two groups in operation time, intraoperative blood loss, postoperative gastrointestinal function recovery time, time of ambulation, hospitalization time and complications（all P ＜ 0.01）, the LC group was better than the OC group. Conclusion LC for acute cholecystitis have advantages of less trauma, faster postoperative recovery, fewer postoperative complications etc, it is a ideal operation way.

[Key words] Acute cholecystitis; Laparoscopy; Open surgery; Cholecystectomy

急性胆囊炎的治疗首选胆囊切除术，其手术方式有传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）和腹腔镜胆囊切除术（laparoscop cholecystectomy，LC）两种。然而，处于急性炎症期的胆囊疾病，因其局部病理改变复杂，易导致胆囊三角解剖结构异常，曾被视为LC的禁忌证或相对禁忌证。随着腹腔镜技术的成熟与发展，以及手术器械的不断改进与完善，LC以其微创、恢复快、并发症少等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。但是，OC和LC各有其优缺点[2-3]，孰优孰劣不能一概而论，且LC的手术时机和中转开腹等问题尚存在争议[4]。为进一步比较LC和OC治疗急性胆囊炎的临床效果，笔者对本院自2010年1月~2011年12月收治的129例急性胆囊炎患者的临床资料进行了回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

129例为本院普外科收治的急性胆囊炎患者，术前均经B超、血常规、生化等检查确诊。根据手术方式将患者分为LC组56例和OC组73例。两组在性别、年龄、发病时间、病因及病情严重程度等方面比较均无统计学意义（P ＞ 0.05），具可比性，见表1。

1.2 手术方法

两组患者均采用气管插管下全麻。（1）OC组：经右肋缘下切口或腹直肌切口入腹，剥离胆囊，冲洗腹腔，顺逆结合切除胆囊。（2）LC组[5]：自脐部Trocar置入镜身，在镜子监视下先于剑突下置入10 mm Trocar，再分别于肋缘下右锁骨中线、右腋前线置入5 mm Trocar。在腹腔镜下从壶腹部向胆囊管进行胆囊周围粘连组织的分离，暴露胆囊三角并辨认清楚。根据胆囊三角的解剖状况，分别采用顺行或顺逆结合切除胆囊。对渗血或出血部位进行电凝，注意避免对肝脏的热灼伤。将胆囊放入标本袋，自剑突下Trocar取出。于小网膜孔处放置引流管，自右腋前线入孔处引出，3~4 d后拔管。

1.3 观察指标

两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间及术后并发症等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组间手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间及住院时间比较差异均有统计学意义（P ＜ 0.01），LC组优于OC组，见表2。

2.2 术后并发症比较

LC组术后并发症的发生率为7.14%（4/56），明显低于OC组的23.29%（17/73）（χ2=6.06，P ＜ 0.05），见表3。

3 讨论

急性胆囊炎患者由于胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多，胆囊张力高，夹持困难等原因，长期被列为LC的禁忌证[6]。近年来的研究表明，急性胆囊炎早期行腹腔镜胆囊切除是安全、有效的。与开腹手术比较，LC在治疗急性胆囊炎方面有许多优点，包括：手术切口小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、并发症少等[1-3]。本研究结果也与上述报道一致。尽管早期LC未被广泛应用，但是它仍是首选的手术方式。因为LC需要的手术技能与传统的开放手术不同，只有掌握腹腔镜手术操作的外科医生才能进行腹腔镜手术。腹腔镜手术胆总管损伤危险性较开腹手术略高，血管损伤及腹腔脏器误伤是其特有的并发症，而一些不易控制的病例需进行中转开腹手术[4-5，7]。这主要是由于外科手术操作不熟练，二维手术视野限制，无法用手直接接触手术部位，手术适应证盲目扩大化所致。因此，丰富的手术实践、严格掌握手术适应证及精细的手术操作是必不可少的。

急性胆囊炎行LC的手术时机一直存在争议。王公明[4]认为，症状发作后48 h为急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术的最佳时机，可缩短手术时间，降低中转开腹率。而刘泽良[8]认为，急性发作72 h内是手术的最佳时期，因为此时胆囊壁仅充血水肿，局部组织粘连疏松，Calot三角易分离，手术难度相对较小；超过72 h后，胆囊及胆囊周围粘连严重，局部组织充血、水肿加重，Calot三角分离困难，解剖不清或无法解剖，大大增加了手术难度和风险。因此，主张病程超过72 h的患者应首选内科保守治疗，待病情缓解后2~4周再择期行LC。也有学者认为[9]，病程超过72 h的患者，由腔镜手术经验丰富的术者施术并不增加胆道损伤、出血、胆漏等并发症的发生率。本组发病至手术时间多在48 h内，手术效果良好。我们的体会是，LC的手术时机不应简单地受发病时间的限制，应综合患者病情、术者经验及设备等作出判断。

本组结果还显示，LC的并发症较OC少，也是其优势所在。LC的常见并发症有胆总管损伤、肝动脉损伤、内脏穿孔、肠电灼伤、胆囊破裂和胆石散落、术后胆漏等[5，10-11]。术中应注意以下几个方面[2，5，8]：（1）熟悉局部解剖及变异，警惕肝外胆道系统及血管变异，术中正确判断解剖关系，避免盲目操作造成误伤。（2）开始时总是从后分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接；在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的视野，明确胆管结构后再使用钛夹。（3）在Calot区域的解剖，电凝应选择最小，选择单极或双极电凝较为安全。（4）常规放置引流管，有助于术后观察有无出血、胆漏等，便于及时处理。（5）术中解剖困难或肝动脉损伤时，应立即中转开腹，这是避免发生严重并发症的最有效措施。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-01-18）