续用倍他乐克对心力衰竭急性发作患者的疗效研究

【摘要】 目的：探讨心力衰竭急性发作期续用倍他乐克对心力衰竭的影响。方法：120例慢性心力衰竭急性发作患者（均长期使用倍他乐克），随机分为两组，治疗组60例，对照组60例。治疗组予常规抗心力衰竭治疗，包括应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）、利尿剂、洋地黄、硝酸酯类、醛固酮拮抗剂等，在常规综合治疗的基础上继续使用倍他乐克维持原剂量不变；对照组入院后停用倍他乐克按常规治疗，症状平稳后再次使用；两组均在治疗前及治疗1周后检测高敏C反应蛋白（hs-CRP），在治疗前及治疗1个月后检测左室射血分数值（LVEF）。结果：对照组治疗总有效率为83.3%，治疗组为90.0%，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后C反应蛋白较治疗前均有明显降低（P

【关键词】 慢性心力衰竭； 倍他乐克； C反应蛋白； 左室射血分数

中图分类号 R541.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）9-0007-03

心力衰竭是指任何原因引起的初始心肌损伤，导致心脏结构或功能的变化，伴有心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征；是各种心脏病发展到严重阶段的结果。心力衰竭目前已成为临床中常见的疾病之一，并呈现逐年上升的趋势，死亡率也逐年升高[1]。β受体阻断剂是心力衰竭的常规基础用药，是目前能明确改善心力衰竭预后和生存率的药物之一[2]。在内科常规治疗心力衰竭中急性发作期常常要求暂停使用β受体阻断剂，以避免加重液体潴留致使心力衰竭症状加重；故而在临床工作常常存在延缓使用或停止使用的情况，影响患者的疗效和预后。PURE研究中提示：心脑血管疾病患者接受二级预防药物严重不足，β受体阻滞剂仅为17.4%[3]，对心力衰竭的治疗和预后有严重的影响。笔者在日常工作发现部分患者在常规抗心力衰竭处理的前提下续用倍他乐克并未加重病情，且对患者预后有利，特进行此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010-2012年在笔者所在医院因慢性心力衰竭急性发作住院的患者120例，年龄50～75岁。入选标准为既往有明确心脏病病史、纽约心力衰竭分级为Ⅳ级、住院前长期口服倍他乐克治疗的患者。其中冠心病60例，扩张性心肌病14例，高血压性心脏病40例，风湿性心脏病6例。以数字表随机分为治疗组和对照组各60例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组停用倍他乐克；予常规抗心力衰竭治疗，包括应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）、利尿剂、洋地黄、硝酸酯类、醛固酮拮抗剂等。治疗组在常规治疗基础上，继续使用倍他乐克。常规用药剂量各组均可根据临床调整。

1.3 观察指标与疗效标准

观察两组治疗效果；治疗1周后hs-CRP、1个月后LVEF值变化。疗效判别以心功能（按纽约心力衰竭分级为Ⅰ～Ⅳ级）改善2级为显效；改善1级为有效；无明显改善为无效。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

所有数据均在SPSS 13.0软件包下进行处理，计量资料采用（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，率的比较用字2检验，以P

2 结果

2.1 治疗有效率比较

对照组治疗总有效率为83.3%，治疗组为90.0%，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组疗效比较 例（%）

组别 显效 有效 无效 总有效

治疗组（n=60） 29（48.3） 25（41.7） 6（10.0） 54（90.0）

对照组（n=60） 24（40.0） 26（43.3） 10（16.7） 50（83.3）

2.2 治疗前后两组C反应蛋白变化

两组治疗后C反应蛋白较治疗前均有明显降低（P

表2 两组患者治疗前后血清hs-CRP水平比较 mg/L

组别 治疗前 治疗后

治疗组（n=60） 17.40±6.50 4.42±3.90

对照组（n=60） 16.42±6.90 8.27±4.90

2.3 治疗前后LVEF值比较

两组治疗后LVEF较治疗前均明显升高（P

表3 两组患者治疗前后LVEF变化比较 %

组别 治疗前 治疗后

治疗组（n=60） 0.29±0.11 0.36±0.15

对照组（n=60） 0.28±0.12 0.32±0.10

P值 >0.05

2.4 两组不良反应比较

两组治疗中的不良反应见表4，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组治疗中的不良反应比较 例

组别 液体潴留 低血压 心动过缓 合计

治疗组（n=60） 4 1 1 6

对照组（n=60） 7 2 1 10

3 讨论

慢性心力衰竭是临床常见的综合征，发病率、住院率和病死率都较高。冠心病、高血压心脏病等是慢性心力衰竭最常见的病因。近年来。研究发现长期的、慢性的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋性增高，多种内源性的神经激素和细胞因子网络系统的激活或失衡造成继发的心肌损伤，引起心室重构；这一过程进一步激活神经激素和细胞因子等形成恶性循环，最终导致心力衰竭的发生。β受体阻滞剂可以通过阻断神经系统过度激活，使儿茶酚胺浓度下降，直接或间接抑制肾素-血管紧张素系统的激活及血管加压素的分泌，其结果为：（1）降低外周阻力，减轻心后负荷，改善心脏收缩功能；（2）减慢心率及减轻室壁张力，降低耗氧量，使心肌能量储备上升；（3）使下调的β受体密度上调，使心肌恢复对儿茶酚胺的敏感性，从而增加心肌收缩力；进而具有修复衰竭心肌生物学性质的效应，能够防治、延缓和逆转心肌重构；改善心力衰竭患者的预后，降低心力衰竭患者的病死率和猝死率[2]。近年在国外14个国家的近4000例患者的最新大样本的美托洛尔治疗心力衰竭的随机干预临床试验（the metoprolol CR/XL randomised intervention trial in heart failure；MERIT-HF）及比索洛尔治疗心功能不全的临床研究（the cardial insufficiency bisoprolol study；IBIS）提供的证据已证实了这一观点[4-6]。β受体阻滞剂已成为治疗CHF的基石药物之一；长期使用β受体阻滞剂治疗CHF疗效是肯定的。

同时有报道表明慢性心力衰竭患者在服用倍他乐克的早期心功能改善不明显，甚至有下降的趋势，这是由于慢性心功能衰竭患者使用美托洛尔后，心肌脱离了β肾上腺素能的支持而产生的急性药理效应，短期内可能加重液体潴留和降低心肌收缩[7]。这是临床医师在心力衰竭急性发作的患者中停用倍他乐克的主要原因；本研究发现在心力衰竭急性期继续使用倍他乐克并未明显加重心力衰竭的发作，相反有促进好转的趋势。原因考虑本研究入选的是既往口服倍他乐克患者，其短期的心肌负效应已不明显，故续用倍他乐克并未见加重心力衰竭症状，两组有效率无显著差异；这与在COPERNICUS试验中，近期失代偿的患者可安全地用β-阻滞剂治疗相似[8]。

心力衰竭的急性发作期为各个神经内分泌系统的急性活动期。而目前hs-CRP作为炎症的急性时相反应标志物备受关注；hs-CRP是能够提示炎症产生和消退的一种急性时相蛋白，国内已有研究发现慢性心力衰竭患者的CRP水平增高，提示心力衰竭的发生发展与炎症反应密切相关，且随着心力衰竭患者心功能损伤等级的提升而增高[9]；是心力衰竭患者临床终点事件发生的独立预测因子[10]。停用倍他乐克可能引起神经内分泌系统的失衡，进而导致体内炎症因子的进一步激活，加重心肌的损伤，同时对心力衰竭的预后不利。本研究中患者治疗前后C反应蛋白变化明显，与之相符；治疗组较对照组相比下降明显，差异有统计学意义（P

综上所述，笔者认为在心力衰竭急性发作期续用倍他乐克并未加重病情，在积极综合抗心力衰竭处理的同时继续使用倍他乐克对患者心力衰竭的预后有利。

参考文献

[1]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010：165-166，176.

[2]胡大一，田新利.慢性心力衰竭治疗应该先用什么――β受体阻滞剂还是ACEI抑制剂[J].中国医刊，2006，41（5）：2-4.

[3] Yusuf S，Islam S，Chow C K.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and low-income countries（the PURE Study）：a prospective epidemiological survey[J].Lancet，2011，295（9798）：1231-1243.

[4] MERIT-HF Study Group.The metoprolol CR/XL randomised intervention trial in heart failure[J].Lancet，1999，283（10）：1295-1302.

[5] The interational steering committee.Rational design and organization of Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trail in Heart Failure（MERIT-HF）[J].Am J Cardiol，1997，80（98）：54-58.

[6] CIBIS Ⅱ intestigtors and Comttees. The cardiac insufficiency bisoprolol II（ CIBI-II） a randomised trial[J]. J Lancet，1999，353（9146）：9-13.

[7]张卫红，刘爱平.倍他乐克对慢性心衰患者心功能的影响[J].中外医学研究，2009，7（10）：13-14.

[8] COPERNICUS.Carvedilol prospective randomized cumulative survival study group：Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure[J].N Engl J Med，2001，344（1）：1651-1658.

[9]高鹏，何平.高敏C反应蛋白与冠心病病变程度的相关性分析[J].中国医学创新，2010，7（14）：44-45.

[10] Tao L，Gao E，Jiao X，et al.Adiponectin cardiopmteetion after myocardial ischemia-reperfusion involves the reduction of oxidative/nitrativestress[J].Circulation，2007，115（11）：1408-1416.

（收稿日期：2013-11-01） （编辑：何玉勤）