一例原发性淀粉样变性患者的护理

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0234-02

淀粉样变性是指以慢性细胞外不溶性纤维丝蛋白沉积的均匀、无定形物质为特征的一组病变的统称。临床上分为原发性和继发性淀粉样变两种。淀粉样物质可在体内各器官和组织的血管壁内沉积，产生多器官病变，心脏、肾脏是最常见的受累器官。2009-7-5我院血液科收治一例原发性淀粉样变性患者，因心功能不全、心源性休克转入ICU抢救。入科后给予心电监护、气管插管接呼吸机辅助呼吸，补充血容量、营养心肌、升压等治疗，于7-20因抢救无效而死亡。现将护理体会报告如下：

1 病历介绍

患者男，52岁，因“反复乏力、腹胀、浮肿、活动后气急1年余，加重伴呕吐、血压低一天”于2005-7-5收入我院血液科，诊断为原发性淀粉样变性。于7-9日给予MP方案后出现休克，心功能不全，遂于7-19转入ICU监护。入科时患者神志清楚，精神萎靡，T36.5℃，P105次/分，R30次/分，BP70/50mmHg，四肢湿冷、口唇指端紫绀。检查血常规：Hb 168g/l、WBC 7.3×109/L、N51%、L 40%、PCT351×109/L。肝肾功：白蛋白25、球蛋白34、白球比值倒置为0.7，尿素8.7。M蛋白鉴定：IgG在慢γ区隐约可见异常浓聚趋势，IgD未见，λ轻链分别在满γ区和快γ区可见异常浓聚区带，γ轻链在慢γ区带位置与IgG的浓聚趋势位置相仿。血κ/λ比值0.81，γ轻链1.19 g/l，血清κ轻链0.96 g/l，λ轻链1.19 g/l，尿轻链31.7m g/l。给予补充血容量、升压、抗炎等治疗。于7月21日4：00出现心跳呼吸停止，立即给予心肺复苏，经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸。CPR后患者呈昏迷状态，BP67-102/48-70mmHg，SPO2 94-96%，于7-20因抢救无效而死亡。

2 急救与护理

2.1 病情观察及监护

2.1.1 循环系统监护：持续心电监护，严密观察生命体征及神志、皮肤色泽的变化。根据病情调节输液速度，因患者心功能不全要严格控制输液速度。密切观察各种药物用量与病情的动态变化。

2.1.2 呼吸系统的监护：动态监测患者的呼吸波形，SPO2变化。每日做血气分析，根据血气的结果调整呼吸机的参数。给予床边X线胸片，根据痰培养结果判断患者是否有肺部并发症，并调整抗生素的应用。

2.1.3 尿量的监护：尿量的改变是休克改善的重要指标，故要注意每小时的尿量，准确记录24小时出入量。

2.2 应用呼吸机的护理：该患者使用DragerTwo呼吸机，模式SIMV、VT480ml、f16次/分、Fio2 50%。在呼吸机使用过程中，根据病情变化及血气分析结果，适当调节通气量和压力，以保证气体交换，并定时检查呼吸机及连接处有无漏气，阻塞。患者报警时应及时查明原因，根据血气分析结果调整呼吸机参数，定时拍胸片，了解肺部情况和导管的位置。

2.3 人工气道的护理：

2.3.1 气道湿化：由于该患者深度昏迷，咳嗽反射差，深部痰液不易排出。因此气道的湿化在该患者的护理过程中至关重要。我们给予1/2h 叩背排痰，经常给予变化，但前提是病情允许情况下，用NS+糜蛋白酶进行气道湿化。根据痰液的粘稠决定用药的间隔时间。

2.3.2 吸痰：熟练掌握吸痰指征，依据其痰鸣音的情况而决定是否需要吸痰。吸痰操作中更加注意动作轻柔，吸痰前后都予以吸纯氧2min。严格保持呼吸管路在吸痰时的密切性，避免由于吸痰引起一过性低氧血症。严格无菌操作，操作前后洗手，戴无菌手套，使用一次性吸痰管，先吸气管内的痰，然后吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒，选用粗细适宜的吸痰管，这有利于气体进入肺内，预防过度负压而致肺不张，同时吸痰过程中应注意患者的SPO2变化，吸痰时间应少于15S。

2.3.3 预防误吸：吸痰前后吸净口腔及气管气囊周围分泌物，然后再吸引气道分泌物。保持呼吸机管道水平面有一定倾斜度，让其低于患者的呼吸道（特别是翻身时），并及时检查倾倒管道内，接水罐内的冷凝水，避免冷凝水反流入气道。

2.4 颈静脉置管的护理：

2.4.1 防止导管阻塞：输液完毕用肝素稀释液封管，将针头斜面留在肝素帽内，封管液为0.5～1ml时，边退边推药液，保证正压封管。若发现帽内有血凝块须及时更换。输液不畅时，可用注射器回抽，切不可强行冲管。

2.4.2 预防感染：保持穿刺部位清洁干燥，伤口敷料每日更换，同时观察置管处皮肤有无红、肿、热、疼痛，定时测体温，观察有无感染征象。

2.4.3 预防导管脱出：导管外置小孔与皮肤要缝合紧密，以防脱落；更换敷料时动作轻柔，消毒时要待局部消毒液干后再贴透明敷贴。并做好安全措施。

2.5 加强基础护理：给患者进行口腔护理2次/d，尿道口护理早晚各1次，翻身1/2h，每次翻身后都要为患者背部和骶尾部进行按摩，以促进局部血液循环，避免皮肤破溃的发生。同时注意床单位的干燥清洁。

参考文献

[1] 俞婉如，许淑琴.ICU机械通气患儿肺部感染相关因素分析及护理对策.实用护理杂志，2001，17（9）：7-8

[2] 高岚.一例小儿格林-巴利综合征致急性心肌梗死的护理.实用护理杂志，2005，6，53