胆道再次手术围手术期的护理体会

摘要：目的 探讨胆道再次手术围手术期管理在患者疾病治疗过程中的价值。方法回顾性分析东西湖区人民医院普通外科2009年5月～2014年11月收治的93例胆道再次手术患者的临床资料及护理经验。结果 93例胆道再次手术患者经积极围手术期管理、临床观察和积极有效的护理措施，顺利完成再次胆道手术，极大地提高了治疗效果，减轻了患者的痛苦。结论围手术期管理和积极的护理干预在胆道再次手术治疗中有很重要的临床意义。

关键词：胆道疾病；再次手术；围手术期；护理

胆道解剖变异大，结构复杂，胆道疾病因各种原因需再次手术。而再次手术难度高，手术风险大，并发症发生率高。我院2009年5月～2014年11月共收治93例胆道疾病患者，经再次手术恢复顺利，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组93例，其中男61例，女32例，年龄23～89岁，平均52岁，首次手术至再次手术为2～23年，平均为4.6年。既往手术情况：69例行胆囊切除+胆总管切开取石术，5例肝叶（段）切除术，3例胆肠吻合术，1例胆囊空肠吻合术，3例胆总管十二指肠吻合术，6例EST术后，1例囊肿空肠吻合术，2例胆囊切开取石，3例胆囊部分切除术。

1.2临床表现 93例患者均有不同程度的剑突下或右上腹部疼痛，23例出现发热，75例出现黄疸，其中部分患者反复发作。

1.3辅助检查全组病例均行血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质等实验室检查及B超、CT和/或MRCP等影像学检查。

1.4再次手术原因 ①残株胆囊或胆囊结石复发5例；②复发性或继发性肝内外胆管结石72例；③胆肠吻合口狭窄3例；④返流性胆管炎10例；⑤肝内胆管囊腺瘤1例；⑥先天性胆总管囊肿未切除2例。

1.5治疗

1.5.1术前治疗对急性胆管炎患者给予积极抗炎，营养不良者积极补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳、维生素等，补充维生素K纠正凝血功能障碍，纠正水、电解质及酸碱失衡，合并休克者积极处理休克，对合并症请相关科室会诊，了解和评估心、肾、肺等重要脏器功能状态，必要时进行改善和调整。

1.5.2手术治疗单纯行胆囊切除2例、残株胆囊切除3例，行胆总管切开取石胆总管空肠Roux-Y吻合术16例，胆总管切开取石T管引流术69例，其中联合左半肝或左外叶切除23例，先天性胆总管囊肿切除肝总管空肠Roux-Y吻合术2例。

2 围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理老年胆道疾病患者由于病程迁延，长期受疾病折磨，多数患者对手术存在忧虑和恐惧，有的甚至对治疗丧失信心，护理人员应以积极的语言，温和的态度感染患者，耐心倾听患者和家属的诉述，具体情况应给予详细解释，举例说明手术的安全性、重要性和手术效果，护士应用同情、关心、爱护、和谐、安慰的语言进行交流，与患者家属一起鼓励患者，以树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗和护理。

2.1.2了解患者整体情况 了解和掌握患者家境、心理、受教育程度、个人需求及对疾病的认知情况等，根据不同的心理活动，给与相应的护理，消除患者的恐惧，使患者消除战胜疾病的信心[1]。部分患者因长期忍受疾病的折磨，四处求医，多次手术，经济与精神都处于崩溃的边缘，对此类患者要特别关心、爱护并安慰，可以请同类疾病手术后恢复好的患者现身说法，树立信心，接受治疗。

2.1.3基础护理 胆道疾病患者大多合并有黄疸，本组中有73例患者有黄疸，伴有不同程度的皮肤瘙痒，入院后要做好健康宣教，让患者及家属了解瘙痒是由于胆盐沉积所致，为患者修剪指甲，嘱患者不要抓挠皮肤，指导家属每日用清水清洗皮肤。带有引流管入院的患者，应做好引流管的标记，定期为患者更换一次性无菌引流管，并妥善固定，避免扭曲打折。

2.1.4合并症的护理 老年患者大多伴有其他疾病，对其积极的治疗与控制，对增强手术的耐受性，减少术后并发症的发生具有重要作用。如糖尿病患者术前空腹血糖宜控制在7.8 mmol/L，餐后10 mmol/L以下为宜。应用降糖药物期间，每天必须准确记录空腹及餐后2 h血糖，防止发生低血糖反应，如有发生应及时报告医生及时处理。高血压患者应遵医嘱服用降压药物，定时检测血压，血压应控制在100～160 mmHg/60～90 mmHg之间手术为佳。如血压太高，术中血压波动太大极易发生脑血管意外。术前对于这一类患者，要求患者注意休息，避免紧张。有吸烟史者，嘱其戒烟。

2.1.5饮食指导 胆道再次手术患者手术复杂、时间长、风险大，为增强患者免疫能力和对手术的耐受力，改善患者的营养状况非常重要。建议患者进食易消化、易吸收、营养丰富的低脂饮食，给予含优质蛋白和维生素的饮食。有消化道症状的患者，遵医嘱给予营养支持治疗。

2.2术后护理

2.2.1一般护理 术后严密监测患者的生命体征，持续心电监测及低流量给氧，观察患者面色及精神状态以早期发现有无并发症。全麻术后6～8 h改为半卧位，以减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，并鼓励患者多翻身，早期下床活动，促进肠蠕动的恢复。对呕吐者将头偏向一侧，以防呕吐物误吸，清除口腔分泌物，保持口腔清洁。

2.2.2营养支持 胆道再次手术后部分患者行胆肠吻合术，短时间内禁饮食，加之引流管内大量胆汁和胃肠减压引流的胃液等大量消化液的流失，极易造成患者营养不良，遵医嘱给予静脉营养支持治疗。患者肠功能恢复后，指导患者从流质饮食过度到正常饮食。以高蛋白、纤维素含量高饮食为主，产气少、易消化饮食为主，保持大便通畅。

2.2.3引流管及T管的护理 胆道再次手术患者术后一般都带有腹腔引流管或T型管，各引流管要准确标示及妥善固定，注意不要受压、扭曲、折叠、脱出，固定时要为患者活动、翻身留有余地。按时巡视了解切口及引流管情况，保持腹腔引流管及T型管通畅，注意引流袋中引流液的颜色、性质及量，并做好记录[2]。如腹腔引流管中引流出胆汁则说明有胆漏，腹腔引流管放置时间要延长。

2.3并发症的护理

2.3.1胆漏 胆漏是胆道再次手术后常见的并发症，患者可表现为轻度的腹痛、发热，注意保持腹腔引流管通畅，让胆汁引流出腹腔外，避免胆汁在腹腔内扩散，导致弥漫性腹膜炎而再次手术，每天记录胆汁引流量并向医生汇报。

2.3.2肺部感染 由于胆道再次手术为全麻气管插管，患者大多体质差、病史迁延长，术后活动能力差，术后常合并有胸腔积液或肺部感染，所以术后要协助患者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽，排出呼吸道分泌物。对痰液粘稠者，要给与雾化吸入或化痰药物治疗，防止痰液淤积导致肺不张。

2.4出院健康指导 饮食合理，定时进餐，养成良好的饮食习惯[3]。胆囊切除术后，会造成胆汁排泄功能紊乱，短期内会出现脂肪性腹泻，一段时间需进低脂饮食，根据身体情况适当增加脂肪摄入量。劳逸结合，适当活动，提高生活质量。如带T型管出院，指导患者及家属如何在家中做好引流管护理，特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出的重要性。定期门诊随诊，一旦出现腹痛、发热、黄疸等情况及时就诊。

参考文献：

[1]时彦远.老年患者胆道手术围手术期的观察及护理[J].中国医药指南，2011，82（6）：23-24.

[2]余晓齐，何琨.外科护理学[M].郑州：河南科学技术出版社，2011：328-329.

[3]韩燕.胆道疾病围手术期健康教育需求的调查分析[J].现代护理，2002，8（5）：368. 编辑/张燕