胆道术后安全拔除T管的处理体会

【摘 要】目的：探讨胆道术后安全拔除T管的处理措施。方法：对2000～2012年23例行胆总管探查术后常规拔除T形引流管病例进行回顾性分析。结果：21例安全拔除T管，2例出现胆漏，2例在局麻下沿原窦道插入导尿管 ，带管2个月后拔除。结论：合理有效的处理措施是胆道术后安全拔除T管的有力保证。

【关键词】T管；胆漏；造影；拔除

胆总管切开探查术后放置T管已成为一条常规，可以引流胆汁、消除胆道感染、预防胆道狭窄、防止胆道切口渗漏以及冲洗胆道等，但拔除T管后引起的胆漏时有发生，文献时有报道。现有观点认为拔T管后胆漏的发病率近年有上升的趋势，笔者对近12年T形引流管拔除后的临床资料进行回顾分析，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2000～2012年共收治胆道病人23例，男17例，女6例，年龄最小23岁，最大78岁，平均52岁。因胆囊结石、胆总管结石手术16例，急性梗阻性化脓性胆管炎7例 。其中合并胆源性胰腺炎9例。拔管时间均在3周以上，拔管前试夹T管48～72h无异常，T管造影显示胆管通畅。拔管后2例出现不同程度的上腹痛、发热及右上腹压痛。

1.2 处理措施 胆道术后3～6周，夹管48～72h，用泛影葡胺行T管造影。造影后开放24h，可再夹管3～5d，复查血象及肝功能、电解质、营养状况无异常可拔管。

2 讨论

胆总管切开探查时放置T管对胆总管可取得良好的支撑引流的作用，故被广泛的应用于临床。多在术后2～3周且经T管逆行胆道造影证实胆道无狭窄、无残余结石、胆总管下端通畅并见T管窦道形成完全即可拔除T管。1905年Yates通过试验观察到腹腔置入引流管后会迅速被网膜及周围组织包裹而与整个腹腔隔离。同样T管置入胆总管形成的窦道由网膜、肠管等组织包裹形成，同时还有异物刺激引起的一种增生性炎症、异物肉芽肿，胶原纤维增生最后形成纤维化窦道。一般胶原纤维6～8d开始增生，10～12d达到高峰而形成窦道。临床上传统将拔T管的时间规定为14d即基于此考虑。但临床常出现即使拔管时间完全符合规定要求，仍有一些患者拔管后出现胆漏，甚至胆汁性腹膜炎。

2.1 胆漏的原因 胆漏的原因很多： （1） 胆总管下段不通畅，如术中胆总管残余小结石、肝内胆管结石术后掉入等；（2） T管周围缝合过紧甚至误缝住T管壁，拔管时易造成胆总管壁撕裂；（3） T管放入前修剪不齐，T管横臂中间部分剪去过少，拔管时横臂不易折拢而撕裂胆总管壁； （4） T管大小不合适，弹性及柔软度差；（5）肝下间隙未用大网膜填塞；（6）拔管时动作粗暴；（7）营养不良、低蛋白血症合并糖尿病等疾病或腹腔内T管太长，导致漏管难以形成。本组1例术前有肝硬化、腹水，血清白蛋白

2.2 安全拔除T管的处理措施 （1）胆道术后全身情况良好，术后3周以上， 拔管前夹管48～72h，若患者无明显症状，可考虑行经T管逆行胆道造影。（2）经T管逆行胆道造影，造影剂宜用静脉用造影剂，如泛影葡胺、泛影钠等。 （3）先行泛影葡胺过敏试验，如试验阴性，可稀释成20%～30%浓度，过浓易掩盖胆道内小结石，用量20ml即可。可以根据胆道扩张而增减用量，造影注药前T管应开放，消毒后从T管再缓慢注入造影剂，注药时在电视屏幕下观察肝内外胆道显影情况，可拍胆道前后位及斜位片；造影拍片后即时将造影剂抽出，而后开放T管引流2d。（4） T管造影胆道下段无狭窄，无胆管内残余结石，同时可见T管窦道造影形成完全者，可拔出T管，拔管时操作要轻柔，遇到阻力要查找原因。（5）对复杂胆道手术或有特殊需要，可留置1～3个月或更长时间，如胆囊切除术致胆总管横断损伤，术中行胆管对端吻合术，或术中行近侧胆管空肠吻合术的支撑引流，需留置6个月或更长时间，过短可致胆管狭窄。（6）对急性梗阻性化脓性胆管炎病人，施行急诊胆管引流术后，处理应有别于一般胆管引流术病人，急性胆管炎引流后2周，虽临床症状消失，体温恢复正常，胆汁由脓性转为清澈，但肝内胆管炎症仍然存在，如过早施行或按一般胆道引流术拔出T管，可诱发肝内胆管炎发作。因此，此类病人胆道引流时间应长一些。拔出时间应根据胆管炎严重程度而相应延迟[3]。（7）对一些营养不良、低蛋白血症或合并糖尿病，使用肾上腺皮质激素的患者应当再次延迟拔管。可留置1～3个月或更长时间。对高危患者或拔管时可疑有胆漏者，可在拔管后立即插入粗导尿管引流观察，若无异常再予拔除。对于已有弥漫性腹膜炎体征者，必须果断地剖腹手术，重新置T管引流。因此，应当严格把握T管拔管指征，不同的患者应个体合理化。近来随着内镜技术的应用，有学者报道，即使出现胆漏也不必马上手术，只要有效降低胆总管的压力，可先行ERCP+EST，ENBD（鼻胆管引流）使胆汁经Oddi括约肌流经十二指肠，或在B超下行肝管穿刺引流术（PTCD）均能减轻胆漏引起的并发症，避免了再次开腹手术治疗的可能。

参考文献：

[1] 姚昌宏.常规拔T管所致胆汁性腹膜炎26例分析[J].实用外科杂志，1992，12（8）：4181

[2] 林唯栋.1T管引流术后胆漏再手术10例分析[J].广东医学，1997，18：2361

[3] 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005.11