脓毒症休克的诊断与治疗

病理生理改变

主要有如下三个方面：低血容量、心血管抑制和引起全身性炎症反应。①低血容量：多数为相对低血容量，是由于静脉容量增加，使右心充盈度下降，同时因毛细血管漏，使血管内容量往第三间隙转移；亦可有绝对低血容量，见于胃肠道丢失、呼吸急促、出汗或摄入减少。②心血管抑制：90％病人为高排低阻型，血管扩张，全身血管阻力下降，而心排出量正常或升高：10％晚期病人为低排高阻型，血管阻力增加，心排出量下降。③炎症反应：全身性炎症引起肺部毛细血管漏，这就使40％脓毒症发生ARDS。脓毒症休克比失血性休克的低氧血症更严重。

脓毒症休克诊断标准

全身性炎症反应综合征(符合2项或以上者)：①T>38℃；②P>90次／分；③R>20次／分或PaC0211.O×109／L或杆状>10％。

脓毒症综合征SIRS加器官功能障碍或低血压：器官功能障碍包括乳酸酸中毒、少尿或意识改变。

脓毒症休克SIRS经适量输液后仍低血压；如用升压药后血压正常，仍诊断脓毒症休克。

治疗

一般治疗 由于缺氧常比失血性休克严重，故治疗开始于建立适当通气，以纠正缺氧和pH值，减少全身耗氧量和增强左室功能。

病因治疗 即控制感染，用抗生素，必要时手术或引流。抗生素的选择应针对病原体，但休克早期病原体可能不明确，在细菌培养结果出来之前就应该经验使用抗生素。通常应选用抗球菌和抗杆菌的抗生素联合。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗生素。

液体复苏可参见后文。

升压药

升压药种类 目前国内习惯于首选多巴胺，而国际上最新建议是多巴胺和去甲肾上腺素均可为首选药物；其他可选用：上诉药物无效可选用。肾上腺素或血管加压素。

①多巴胺：具有几种剂量依赖作用。一般说，小剂量[20μg／(kg・分)]多巴胺增高右心压力和心率，一般不要超过此剂量。②去甲肾上腺素：是，一种强的α受体激动剂和有某些β受体作用的药物。经过临床研究认为，去甲肾上腺素对补液和多巴胺无效的低血压病人有升高血压作用。但是，最近经过脓毒休克病人的临床应用证明，去甲。肾上腺素成功地升高血压，并未发生器官的可怕结果。目前认为去甲肾上腺素和多巴胺均可作为脓毒症的首选升压药。平均剂量是0.2～1.3μg／(kg・分)，亦可在0.0l～3.Oμg／(kg・分)之间。l mg去甲肾上腺素相当于2 mg酒石酸去甲肾上腺素。应加入葡萄糖或葡萄糖盐水溶液，不宜加入生理盐水中(根据2005年AHA心肺复苏指南)。主要不良反应：如药物漏出血管，可使组织坏死，应用酚妥拉明5～10 mg，用10～15 ml生理盐水稀释，局部封闭。③肾上腺素：它是α和β肾上腺素能激动剂。可使心率增快，血压升高，心脏指数和心搏出量增大。但肾上腺素可使内脏血流恶化，肾脏血流下降，全身和局部乳酸浓度升高，还有发生快速心律失常的不良反应。总之，肾上腺素对其他升压药无反应的病人可酌情使用。目前主要用于过敏性休克。④血管加压素：这是近年来临床上新使用的一种升压药，不受酸中毒影响，适用于血管扩张性休克。剂量是O.01～0.04 u／分。目前仍在临床使用阶段，不宜作为临床一线药物使用。⑤山莨菪碱：它具有外周抗胆碱能作用，能松弛乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，亦能解除血管(尤其是微循环)痉挛，改善微循环。治疗感染性休克的剂量是10～40 mg，每10～30分钟1次，如不好转可加量，好转后可延长间隔时间，直至停药。

使用升压药的时机

使用升压药的时机是：补足血容量后使用：对容量复苏反应不佳；对大量输液有禁忌证时。升压药最有效时机是血管腔隙“灌满”，最差时机是血管腔隙空虚。

正性肌力药

正性肌力药使用指征是经适当补液，心排出量仍低的病人，可用多巴酚丁胺增加心排出量，如有低血压，应与升压药合用。常用药物有：①多巴酚丁胺：它是兴奋β1和β2受体的肾上腺能激动剂。剂量是2～28μg／(kg・分)。②磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农和米力农，在脓毒性休克治疗中的作用尚不清楚，但可与肾上腺能制剂联合使用。③地高辛：能改善低动力性脓毒性休克的心功能。

使用血管活性药的原则：①必须补足血容量后，才能加升压药；②均应从小剂量开始，一般使平均压在70 mm Hg以上；⑧注意在扩容的同时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。④随时调整用药的种类或联合用药。⑤对重症休克病人，特别是老年人和有心脏病病史者，应在有监护的条件下补液。

早期定向目标治疗

这是近年来提出的治疗脓毒症休克的一种方法。早期定向目标治疗的含意是事先确定复苏终点指标，以帮助医师在床旁救治休克病人。

目标：对脓毒症诱发低灌注的病人，初期6小时的治疗目标是：中心静脉压8～12mm Hg；平均动脉压i>65咖Hg：尿量0.5ml／(kg・小时)；中心静脉(上腔静脉)氧饱和度≥70％。方法：在严重脓毒症和脓毒休克的初期6小时治疗中，如经输液使中心静脉压达到8～12 mmHg，而平均动脉压

脓毒症休克有效的五项治疗

五种疗法对脓毒症休克治疗有效：①早期定向目标治疗；②重组人活化蛋白C；③加强胰岛素治疗：④糖皮质激素治疗：⑤小潮气量通气。