胆囊结肠瘘治疗体会

【关键词】 结肠瘘 胆囊 治疗

胆囊内瘘大都来自胆石症和胆囊病变，本组收治5例胆囊结肠瘘患者，现报告如下。

1 临床资料

本组5例均有2～7年不等的胆道疾患病史。3例有明确的发作史，出现黄疸、畏寒、发热和右上腹部疼痛。慢性胆囊炎、胆总管结石2例;急性胆囊炎、胆石症2例(其中伴胆石性肠梗阻1例);胆道感染1例。3例患者入院后1周腹痛、黄疸和发热明显缓解，入院后行b超检查发现2例患者胆道内气体存在。2例术前确诊此病，余3例均在手术中发现确诊，术后恢复顺利，痊愈出院。2例患者行肠道手术术前准备。3例未确诊者，按胆道手术术前准备。术中见胆囊与周围器官紧密粘连，特别与结肠肝曲附近肠管粘连，不易分开。分开胆囊和结肠粘连后，可见胆囊肿大，壁发暗，大网膜包裹，胆囊底部有穿孔存在，胆囊内有脓液溢出，味臭。胆囊内可及结石，但腹腔内渗液很少，相应处结肠水肿、充血甚或糜烂，肠管管腔狭小。仔细探查可见水肿肠管中央有0.7～0.9 cm大小不等的瘘口中，若不注意检查很容易忽视。行胆囊切除加胆总管引流2例，胆囊切除3例，5例均行单纯瘘口修补，加大网膜贴补，穿孔周围充分引流。

2 讨论

胆囊内瘘大都来自胆石症和胆囊病变，病变的胆囊向邻近空腔脏器穿破，其中以十二指肠多见，其次是结肠等。胆囊瘘的部位大多在胆囊底部，胆囊结肠瘘无黄疸者常系胆囊管被结石或炎症堵塞。而伴黄疸者常合并有胆总管的结石和炎症。胆囊内结石可通过瘘道掉入肠腔，而使腹痛等症状缓解。胆囊内瘘一般无典型的临床表现。患者大多有长期的右上腹疼痛反复发作史，或间歇性黄疸、畏寒发热等胆管炎表现，临床上多以胆石症和胆道感染入院治疗。部分患者可能出现明确的突然症状减轻，少数患者有胆石从大便中排出或者有胆汁性肠泻及低位肠梗阻。尽管腹部x线平片、胃肠钡剂造影、纤维内镜、ct等检查可以提示或者发现胆囊结肠瘘的存在。但笔者认为b超检查应列为首选。在胆囊结肠瘘患者的胆道系统中，b超可探及气体的存在，但这与操作者的经验、技术和气体量大小有关系。本病处理并不困难，胆道及胆囊的处理不在此赘述，主要讨论结肠瘘口的发现和处理：(1)由于部分病例术前不能确诊，满足于胆道疾患的诊断，术中又忽视结肠瘘口的存在。在施行胆道手术后，不仔细探查水肿的肠管，匆忙关腹，就有可能遗漏结肠壁上穿孔，从而引起严重后果。所以在发现胆囊与周围粘连较重，解剖不清，分离后胆囊底部有穿孔，有恶臭的脓液存在，千万不要用分离时损伤来解释，而要仔细探查穿孔相对部位的肠壁。(2)由于不能确诊，部分患者术前未能做结肠的准备。在发现结肠瘘口后，使术者不知所措，可能会进行较为复杂的如肠外置手术，造成患者在经济上、精神上和身体上的痛苦。(3)不管有否进行结肠的准备，在发现胆囊结肠瘘之后，可用洗必泰和灭滴灵冲洗瘘口及周围组织。行清洁处理后，行单纯瘘口缝合加大网膜贴补，肠瘘口附近放置引流。术后处理无特殊，可留置肛管防止结肠胀气，影响瘘口愈合，引流管的拔除要适当延期。