高龄急性ST段抬高性心肌梗死急诊介入治疗的临床疗效观察

作者单位：471003 河南省洛阳东方医院（雷斌，李方，安家晨）；北京安贞医院（周玉杰，杨士伟）

通讯作者：雷斌

【摘要】 目的 评价高龄（年龄≥75岁）急性ST段抬高性心肌梗死（AMI）患者急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的临床疗效。方法 对符合条件的高龄急性ST段抬高心肌梗死患者行急诊PCI治疗。患者入院后经临床和心电图诊断符合世界卫生组织提出的AMI诊断标准。结果 106例患者接受直接PCI术，梗死相关血管：前降支86支，回旋支4支，右冠状动脉16支。106支梗死相关动脉，成功开通102例，于球囊扩张后置入支架110枚，2例术中死于心源性休克。术后即刻造影成功率为98.5 %，手术操作成功率为98%。术后1例住院期间死于心脏破裂。梗死后1周的平均左室射血分数为（51.2±3.3）%。结论 急诊PCI治疗对高龄ST段抬高心肌梗死患者是安全有效的。

【关键词】 急性心肌梗死; 介入治疗; 高龄

Study of the clinical efficacy of primary percutaneous coronary intervention for acute ST elevation myocardial infarction in the very elderly LEI Bin, LI Fang, AN Jia-chen, ZHOU Yu-jie, YANG Shi-wei.The Dongfang Hospital of Luoyang, Luoyang 471000，China

【Abstract】 Objective To study the clinical efficacy of primary percutaneous coronary interventions （ PCI） for acute ST segment elevation myocardial infarction （ STEMI） in the very elderly （age≥75 years）.Methods 106 patients （satisfied with the diagnosed criteria of AMI of WHO） were enrolled and received primary PCI.Results Infarction related artery included 86 left anterior decending arteries （LAD）, 4 left circumflex arteries （LCX）, and 16 right coronary arteries （RCA）. Among the 106 IRAs, 102 IRAs received PCI successfully, and 110 stents were implanted in such IRAs. 2 patients died from cardiogenous shock during the procedure. After the procedures, instant angiography showed that 98.5% IRAs were patent, and 98% primary PCIs got success. After the procedure, 1 patient died from cardiac rapture. One week after the infarction, mean left ventricular eject fraction （LVEF） of all the patients were （51.2±3.3）%.Conclusion Primary PCI could more rapidly and efficiously restore the blood flow in IRA, reduce in-hospital mortality of AMI, improve left ventricular systolic function.

【Key words】 Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Very elderly

早期血运重建作为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的标准治疗方法，已经被广泛接受，急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST段抬高性心肌梗死再灌注治疗的主要方法之一［1～3］。但对于年龄≥75岁的高龄患者，急诊PCI的临床益处尚待进一步的评价。笔者通过对106例高龄急性ST段抬高性心肌梗死的患者实施急诊PCI，评价急诊PCI治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2003年3月～2005年8月收治的高龄（年龄≥75岁）急性STEMI共280例，其中行急诊PCI治疗的患者106例，男76例，女30例;年龄75～94岁，平均（78.5±6.9）岁，年龄≥80岁14例。合并糖尿病52例，高血压病72例，吸烟74例。前壁心肌梗死86例;下壁和（或）后壁心肌梗死20例，其中下壁合并右室心肌梗死10例，合并Ⅲ度房室传导阻滞12例。入选标准：（1）持续胸痛超过30 min，硝酸酯类药物治疗无效。（2）胸痛至入院时间≤12 h，如在12～24 h内，患者仍有剧烈胸痛且明显的ST段抬高。（3）相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.2 mV。（4）同意接受急诊PCI治疗者。（5）术后1周心功能评价资料完整。

1.2 研究方法 入选患者诊断明确并获取书面签字同意书后，行急诊PCI。术前口服水溶性阿司匹林300 mg，氯吡格300 mg。术中经静脉注射肝素100 U/kg，根据心电图及冠状动脉造影判断梗死相关血管（infarction related artery，IRA），支架术前常规予硝酸甘油200 μg冠脉内注射，以解除冠脉痉挛和评价管腔的真实直径;支架术后重复造影明确残余狭窄和TIMI血流级别。术后按常规口服水溶性阿司匹林300 mg/d用3～7 d，然后改为肠溶性阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg、克塞或速碧林0.6 ml，2次/d，皮下注射3 d。如术后即刻残余狭窄≤10%、TIMI Ⅲ级，判定为造影成功;在造影成功基础上，住院期间无死亡、再次心肌梗死或急诊冠脉旁路移植术，视为操作成功。

2 结果

2.1 所有患者的IRA均获得再通，再通标准：残余狭窄

2.2 共有92例患者随访6个月～6.5年，再发急性心肌梗死4例，其中1例年龄≥75岁，心绞痛5例，2例年龄≥78岁。

3 讨论

随着人口高龄化的进展，老年人AMI的发病率逐渐增高，成为导致老年人死亡的最常见疾病之一。年龄的增长本身就是冠心病发生、发展的独立和重要危险因素，老年人同时还存在年轻冠心病患者的全部危险因素［2,4］。既往一直认为，75岁以上老年人是预测PCI死亡风险及住院期间并发症的独立危险因素［5］。本研究提示≥75岁组合并陈旧性心肌梗死、脑血管病、心功能不全比例较高，由于各种原因就诊时间较晚，选择急诊PCI治疗较安全，但≥75岁组冠状动脉病变复杂，3支病变比例较高，增加了手术难度。有研究报道，对临床大样本数据进行分析发现，75岁以上AMI患者接受溶栓治疗后30 d死亡率高于对照组，其主要原因为严重出血（包括颅内出血和需要输血的出血）和心脏破裂发生率显著增高，尤其多见于女性患者［6～9］。与溶栓治疗比较，直接PCI可快速恢复TIMI血流3级，治疗时间窗较溶栓治疗为宽，治疗时间的延迟对PCI疗效影响较小，出血并发症发生率低，尤其可明显降低脑出血发生率，心脏破裂风险显著低于溶栓治疗患者。本研究提示高危或合并心源性休克ST段抬高的AMI患者，行PCI应在IABP支持下进行，最好在冠状动脉造影前即置入IABP，可增加患者对PCI的耐受性，并能有效改善围手术期血流动力学，降低术后病死率。≥75岁组患者AMI急诊PCI手术成功率高，年龄不应成为冠状动脉造影及PCI的禁忌证，但≥75岁组对PCI风险和效果的影响需高度重视，需个体化评价和预测，及时发现、有效处理并发症是PCI成功的关键。Framingham危险评分研究显示，随年龄的增长，其冠心病发病的绝对危险性增大。这与高龄患者的冠脉粥样硬化病变较多有明显关系。通常老年急性心肌梗死（AMI）患者传统的冠心病危险因素较年轻的AMI高龄患者不仅心外血管疾病增多，且心功能受损也较明显。此外，高龄AMI患者从发病至来院治疗的时间较

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（收稿日期：2011-06-07）