胆囊炎胆石症急诊手术分析

胆囊炎胆石症急性发作是外科常见的急腹症之一，近年来有增加的趋势[1]。但由于B超的问世，胆囊炎、胆石症的确诊率显著提高。以及监护设施的不断完善，麻醉方法和手术操作技能的改进，许多老年患者也具备手术适应证。胆囊炎胆囊结石急诊手术病例越来越多。现将我院1998年10月～2004年10月急诊手术治疗的116例胆囊炎胆囊结石患者，就其诊治情况作一总结。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组男48例，女68例，年龄17－84岁，平均46岁。发病时间最短7小时，最长5天，平均62小时。所有病例术前均经B超检查提示胆囊炎胆囊结石。合并症：高血压、冠心病29例，肝功能异常5例，糖尿病19例，慢性支气管炎、肺气肿14例。部分患者有两种或两种以上疾病。

1.2 手术方式：胆囊切除术91例，胆囊大部分切除后，残余胆囊粘膜刮除术21例，胆囊切开取石加胆囊造瘘术4例，同时行胆总管探查6例。

1.3 结果：本组患者住院9～30d,平均13d。手术并发症：胆瘘2例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，胆总管残留结石1例，死亡1例。

2 讨论

胆囊炎胆囊结石急性发作主要因胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿或梗阻、细菌感染等所致。按胆囊炎症病理改变不同可分为：单纯性、化脓性、坏死性胆囊炎。胆囊坏疽易发生穿孔，如被大网膜腹或其他周围组织包囊，则形成胆囊周围脓肿或内瘘，否则，即形成胆汁性腹膜炎。如治疗不当，可危及患者生命。急性胆囊炎行单纯胆囊切除手术，一般病人均能耐受。但老年病人，有其他脏器合并症者，急诊手术危险性较大，死亡率可达10.8％[2]。

2.1 手术时机选择:外科手术为胆囊炎胆囊结石的重要治疗方法。对于慢性患者，可充分术前准备，择期切除胆囊。但在胆囊炎胆囊结石急性发作时的手术时机选择，目前尚有争论[3]。如患者伴有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，入院后应急诊手术。一般认为急诊手术的最佳时机在疾病发作72小时内，因为此时胆囊局部炎症粘连、水肿较轻，解剖较清楚，手术操作容易，造成周围组织损伤的机会少。如超过72小时，由于局部组织水肿严重，胆囊三角解剖不清，损伤难度高，易出现并发症，应尽可能保守治疗，在炎症消退6～12周后再择期手术。笔者认为应根据患者发作期间、病情轻重、全身情况、非手术治疗后的反应即经济情况等综合考虑、全面分析，不能拘泥于一般原则来决定所有患者的手术时机。因为有些患者保守治疗病情不能缓解；有些患者病情在短期内反复发生，不能保证6～12周内病情不发作；又有些患者应经济或其他原因，迫切需求尽早手术。对于这些患者，即使发病已超过72小时，但随着手术技术的不断改新、完善即不同术式的应用而生，如术中灵活选用，多能将胆囊一期手术切除，且手术并发症发生率未见明显增加。再者，由于个体差异大，可变因素多，患者发病的持续时间也不一定与病理成正比。往往发病不足72小时，在手术时即发现病变严重，手术困难，而在发病72小时以后的手术，发现胆囊病理变化为单纯型，手术难度并不高。因为一般发病时间以患者腹痛出现时间算起，有些患者结石嵌顿并不严重，腹痛时轻时重，病情进展慢。但也有些病例，特别是老年或伴有动脉硬化者，起病急骤，病程不长，但胆囊局部病理变化严重。亦有些病例于发病初即得到不十分有效的保守治疗，以致病程较长，而局部病理变化难以确定。本组手术前发病超过72小时者35例，手术并发症率为8.1％；发病72小时以内手术81例，手术并发症率为7.5％，两者无明显差异。因此，不能以发病时间作为急诊手术的绝对指标，应综合考虑、全面分析、因人而异。

2.2 手术方式选择:胆囊炎胆囊结石急诊手术的术式选择与手术时机的选择同样重要，恰当的手术方式能收到事半功倍的效果。本组有胆囊切除术，胆囊大部分切除、残余胆囊粘膜刮除术，胆囊切开取石加胆囊造瘘术三种手术方式，对于有胆总管探查指征者同时进行T管引流术。笔者的体会是：胆囊切除术为首选，但对于胆囊三角炎症粘连、解剖不清、分离困难者；胆囊壁坏疽、极度肥厚或呈纤维化与胆囊床紧密粘着无法剥离者；严重萎缩性胆囊炎，胆囊呈“瓷瓶”样，结节状或伴有肝门部疤痕者及伴有门静脉高压且胆囊周围炎症明显者发，胆囊大部切除、残余胆囊粘膜刮除术不失为一种安全有效的手术方式。该术式可缩短手术时间，减少胆道损伤和出血，并能取得满意效果。本组行胆囊大部切除、残余胆囊粘膜刮除术21例，术后切口感染2例，胆瘘1例，该例患者胆瘘三角区感染坏疽严重，胆瘘管游离极困难，予4号丝线在邻近胆总管处内荷包缝合胆囊管开口后，置橡胶引流管引流，术后每日引出约150ml胆汁，术后第四天胆汁引流减少，第8天胆瘘闭合。本组无一例胆道损伤。胆瘘大部切除、残余胆囊粘膜刮除术虽较胆囊切除术简便安全，但仍需作一定程度的解剖分离，对于危重的、全身情况极差需尽快结束手术者，应选择手术创伤更小的胆囊造瘘术。本组行胆囊造瘘术4例，均为胆囊坏疽性改变，患者血压不稳定，需尽快结束手术。该4例患者均得以安全渡过手术关。胆囊造瘘术应取净胆囊内结石。

2.3 手术操作体会: 本组急诊手术治疗胆囊炎胆囊结石患者86例，疗效满意。我们的手术操作体会是：①要有良好的麻醉管理和肌肉松弛，保证手术切口充分暴露。②需细心分离和辨认胆囊与胃十二指肠、结肠、胆管的粘连，对于胆囊充盈、胀大者，可先切开胆囊排出大部分胆囊内容物，以增加暴露，便于手术操作。③对于胆囊管短与胆管紧密粘连者，要注意胆囊胆管有可能发生内瘘。本组有2例患者胆囊管与胆管形成内瘘，次全切除胆囊后，由内瘘口处置T管于胆管内引流。④对于胆囊三角粘连，难以预先结扎胆囊动脉者，切除胆囊时会遇到较多出血，我们采用边钳夹边切除，明显减少出血。⑤术中应仔细摸肝十二指肠韧带，切实可靠地探查肝外胆管有无结石及胆总管下端和胰头的性状，以防术后残留胆总管结石。本组有1例患者术中未仔细扪摸胆总管，术后2周出现阻塞性黄疸伴右上腹绞痛，再行B超检查示胆总管下段结石，后在外院经十二指肠镜括约肌切开（EPT）取石治愈。⑥胆囊周围炎症严重，渗血渗液多者，术后应放置腹腔引流。

2.4 积极围手术期处理:因为结扎手术不可能与择期手术一样术前充分准备，围手术期的处理极为重要。应及时纠正水电解质酸碱失衡，术后合理应用抗生素，加强支持治疗，保护重要脏器的功能，并注意合并症的处理。总之，只有积极正确的围手术期处理，才能保证取得良好的手术效果。

参考文献

[1]裘法祖.孟承伟主编.急性胆囊炎.高等医药院校教材《外科学》（第二版）,1988，42（5）：529

[2] Hermann R.E:Aplea for a sater technigue of cholecys tectomy.Surgery,1976,79:609

[3] 胡修全.急性胆囊炎手术时机和手术方式的选择.肝胆胰外科杂志，1999；11（3）：159