食管癌术后乳糜胸的防治

[摘要] 目的:探讨食管癌术后乳糜胸有效的诊治和预防的方法。方法: 回顾性分析了2000年1月～2008年12月收治的899例食管癌中术后8例并发乳糜胸患者的临床资料。结果:8例患者中,保守治疗2例,1例痊愈,1例死亡;手术治疗6例,均治愈。结论:食管上中段癌根治术中常规行胸导管预防性结扎,有防止或减少术后乳糜胸的作用。对于食道癌术后乳糜胸的患者,保守治疗仍未能改善的,果断实施手术治疗是较为积极有效的治疗措施。

[关键词] 食管癌术后;乳糜;诊治;预防

[中图分类号]R735.1

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-165-02

乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一,可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等,文献报道其发生率为0.4%～2.6%[1],但死亡率高达18.8%～25.0%[2]。我院于2000年1月～2008年12月共完成食管癌手术899例,其中并发乳糜胸8例,占同期食管癌手术的0.89%。本组病例经保守治疗2例,治愈1例,死亡1例;手术治疗6例,均痊愈出院,结合文献资料,回顾分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者8例,其中男7例,女1例。年龄45～75岁,平均59.1岁。胸上段食管癌2例,中段食管癌5例,下段食管癌1例。术后病理均是鳞状细胞癌。TNM分期(1987年UICC分期):Ⅱ期1例,Ⅲ期6例,Ⅳ期1例。本组乳糜胸发生手术后1～3 d 6例,4～6 d 2例,胸液引流量为550～1 800 ml/d。左侧乳糜胸7例,右侧糜乳胸1例。

1.2 治疗方法

本组8例患者中保守治疗2例,6例再次开胸结扎胸导管,手术均行原术侧后外侧切口进胸,弓上吻合4例,颈部吻合2例。术后恢复良好。方法:术前保持引流管通畅,给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食,并根据患者营养状态,给予静脉高营养,提高患者免疫力治疗。术前2 h胃管注入牛奶,手术6例采用原术侧后外侧切口。术中4例发现胸导管破口,将破口处缝合,其余2例未发现明显破口,6例均于膈上大块结扎胸导管。

2 结果

本组8例患者中,保守治疗2例,1例痊愈,1例并发胸腔胃穿孔全身衰竭死亡。手术治疗6例均治愈。

3 讨论

胸导管与食管解剖关系密切,在施行食管中、上段癌切除时,最容易损伤胸导管及其分支,术后易发生乳糜胸,发生率0.4%～2.6%[1]。本组发生率为0.89%。

3.1 胸导管损伤原因及术中预防措施

结合临床资料分析,可能与以下因素有关:①主动脉弓后和弓上食管癌手术,术后发生乳糜胸概率较高,本组发生7例,占全部术后乳糜胸的87.5%(7/8),此部位除了与胸导管关系最为密切外,还与术野显露困难有密切关系。遇此情况,应熟悉胸导管解剖,游离食管时避免粗暴操作损伤胸导管,保留侧组织应逐一结扎。②肿瘤外侵程度,中晚期食管癌,肿瘤外侵严重,尤其是弓后部位,向脊柱侧浸润者,游离时可能误伤胸导管[3]。本组患者Ⅲ、Ⅳ期7例,占87.5%,1例下段食管癌晚期病变外侵周围组织,累及胸导管,游离时损伤胸导管及其分支,造成术后乳糜胸。③由于胸导管类型较多,侧支循环丰富,遇到纵隔粘连组织时应彻底结扎,不要盲目剪开或电刀切开,避免术后乳糜渗漏的可能。笔者体会在此情况下,将主动脉和奇静脉间全部组织整块结扎[4],必要时连同奇静脉一并结扎,这样集束结扎既可增加组织韧性,避免了切割胸导管[5],又可防止胸导管多支情况下漏扎。④由于在手术中肉眼确认胸导管有一定难度,且胸导管有较多变异[6],术中难免损伤,如术中发现纵隔创面有清亮液体时,应想到胸导管及其分支的损伤,用清洁纱布擦拭后,如发现仍有同样液体外渗,应诊断为胸导管损伤,在胸导管破口上、下段结扎,或局部缝扎,并做膈上5 cm胸导管常规结扎。⑤对术前有放疗史患者,解剖困难,易误伤胸导管,术前应充分了解放射治疗的情况。

3.2 乳糜胸的诊断

乳糜胸出现的时间文献报道不一,但多发生在术后4 d内[7]。本组发生在术后4 d内6例,4～6 d 2例,与大多学者报道一致。食管癌术后应禁食,一般来说,术后乳糜胸多不呈典型胸腔积液乳白色、混浊特征,苏丹Ⅲ试验阳性率较低,黄国俊等[7]报道仅半数阳性,在乳糜胸的诊断上并不重要。笔者认为胸腔积液量观察在食管癌术后乳糜胸诊断方面占重要地位,结合本组资料,如胸水量>500 ml/24 h,不能如期拔管,应高度怀疑乳糜胸。临床上患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状,严重者发生休克。

3.3 乳糜胸的治疗

在乳糜胸治疗上应积极全面。临床上多主张再次手术结扎胸导管[8],对乳糜胸保守治疗应持慎重态度,有关保守治疗,据文献资料统计,成功率一般在50%左右[9-10]。在保守治疗中使用生长抑素,可以大幅度提高保守治疗的成功率[11]。但是,保守治疗意味着较长时间的住院治疗、较长时间的胸腔闭式引流和持续的营养、支持治疗。保守治疗失败而至死的报道并不罕见,死亡率在20%～80%之间[12-14]。相比之下,外科治疗较为确切、安全。与高达20%～80%的保守治疗死亡率相比,外科手术治疗具有相对于保守治疗更低的死亡率10%～16%和更高的疗效[11-15]。国外的大量报道支持对手术后乳糜胸实施早期的手术治疗[13-14]。Cerfolio等[16]甚至提出,乳糜胸日引流量大于1 000 ml的患者应该接受早期的手术治疗。手术切口关系到手术操作的难易,笔者认为经原切口进胸,既可以满足手术需要,又可以保护患者对侧肺功能,降低了二次手术危险因素[17]。我们的数据也显示,保守治疗2例,1例痊愈,1例死亡,死亡率高达50%,手术治疗6例均治愈,治疗治愈率达到100%,术后经过营养支持治疗,患者的一般情况明显改善,住院天数和费用也大幅降低。因此,我们认为,食道癌术后乳糜胸的治疗方式应该以早期外科手术为主。我们认为,对于保守治疗3～5 d仍未能改善的患者,果断实施手术治疗是较为积极有效的治疗措施。

3.4 关于预防性胸导管结扎术

对是否预防性结扎胸导管,学术界有不同意见。周福有等[5]认为,术中结扎或不结扎胸导管其术后乳糜胸的发生率并无差别。张效公等认为,在胸中段、上段食管癌手术中,在膈上低位结扎胸导管是预防术后乳糜胸的有效措施。Dougenis等[18]报道术中预防结扎胸导管189例,术后乳糜胸发生率为2.1%;未结扎者66例,术后乳糜胸的发生率为9.0%。卫功铨等[19]对1 008例食管癌术中结扎胸导管,术后无一例发生乳糜胸,而对照组2 080例术后乳糜胸的发生率为0.81%。然而,张毓德等[20]认为乳糜胸渗漏的途径,一是在结扎处远端经壁层胸膜和脏层胸膜的淋巴管渗入胸腔;二是经断裂的分支淋巴管渗漏,如果结扎胸导管主干,势必导致其远端管腔内压力增高,损伤的分支反而不易闭合,因而不赞成过多地应用预防性结扎胸导管。 王云杰对72例食管癌术中预防性结扎胸导管后乳糜胸反而增多。 这可能是以下原因所致:一是术中结扎时位置过高,未起到预防的作用;二是在寻找、分离、结扎胸导管的过程中又损伤了胸导管,从而造成医源性乳糜胸;三是有的患者虽然结扎了胸导管主干,但仍存在小的分支,手术过程中损伤了这些小的分支而致乳糜胸。综合上述及我们的经验可以说明,如果在食管癌根治切除术中,附加胸导管结扎,可以达到有效预防术后并发乳糜胸的目的。

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