早产儿机械通气治疗安全护理体会

近年来，早产儿的出生率越来越高， 接受机械通气的早产儿病例也不断增加， 早产儿机械通气时间相对于足月儿， 并发症多， 死亡率高[1]，其中最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎（VAP）占40%，其次是肺出血、气胸、支气管肺发育不良（BPD）等[2]，经研究证实其与感染、早产、低出生体重、高浓度氧和长时间机械通气等有关。现将本科室65例机械通气早产儿的护理体会要点总结如下。

1临床资料

2011年1月～2013年7月我院NICU共收治需机械通气治疗的早产儿65例，男37例，女28例，孕周28～36w，出生体重0.85kg～3.2kg，均经鼻气管插管行机械通气，其中发生呼吸机相关性肺炎19例，肺出血的1例，气胸2例，诊断为BPD 4例，治疗均予以肺表面活性物质，并结合利尿剂、支气管扩张药、抗感染、营养支持等。

2护理

2.1机械通气的管理

2.1.1常规护理 机械通气是呼吸窘迫的主要治疗手段，但因气管插管机械通气可能成为单一、最重要的致BPD危险因素[3]，故应根据患儿的血气分析、X线胸片结果及时调整呼吸机参数，以最低气道压和氧浓度维持患儿血氧分压在50～70mmHg，并尽早撤离呼吸机。机械通气时开启恒温湿化器，保持吸入气体的温度在36℃～37℃，按时添加灭菌注射用水。早产儿应做到按需吸痰，避免过频过长时间吸痰，并采用密闭吸痰管，以免影响患儿通气。吸痰前2～3min提高吸入氧浓度10%～20%，使SpO2维持在95%以上，每次吸痰时间

2.1.2 PS 新生儿RDS是由于肺表面活性物质缺乏所致，其先天性或继发性的质与量的任一改变是新生儿呼吸系统发病的潜在病因[4]。对于有RDS高发风险的早产儿出生30min内预防性给予PS能显著降低RDS的发生率和严重程度，减少死亡和气漏的发生[5]。2010年欧洲RDS指南建议对胎龄26w以下的早产儿均应在出生15min内预防性应用PS[6]。PS需放入冰箱冷藏，用前稀释摇匀，复温至37℃，确定气管插管位置，彻底清理呼吸道后，置患儿于仰卧位，应用5ml注射器经密闭式吸痰管注药口注入药物，注入药物后6h内禁止吸痰。给药后应密切观察患儿生命体征的变化，特别注意观察患儿呼吸频率，节律是否与呼吸机同步，双肺通气是否良好及SpO2变化等。给药后由于肺泡扩张，氧合功能改善，血氧分压和SpO2迅速提高，适时调整吸入氧浓度和吸气峰压等呼吸机参数，以避免高氧所致的肺损伤和眼晶体损害。

2.2营养支持 肺的正常发育，抗损伤及修复能力均需提供充足的能量及蛋白质，早产儿呼吸做功多，氧耗增加，代谢增快，多并感染，应给予充分的热量供应和均衡营养。对于早产儿中确诊无消化道疾病且对喂养耐受较好者建议采取早期喂养。

2.2.1肠外营养 早产儿尤其是极低出生体重儿，由于在宫内营养储存不足，胃肠结构功能不成熟，出生后不耐受胃肠喂养，加上易发生各种并发症，因此，肠外营养往往是其基本营养途径。进行肠外营养时，应保持输液速度的稳定性和输液的连续性，防止发生低血糖，而输液速度过快会加重患儿肝脏和肾脏的负担，治疗期间应定期检查患儿的肝功能和肾功能，及时调整营养液的配制。

2.2.2肠内营养 病情稳定后可经胃管或经口喂养，并根据患儿的耐受情况逐步增加奶量。管饲喂养时尽量选择经口插管，以减少对患儿呼吸的影响，喂养奶液时应依靠重力下行，切忌用外力快速推入。管饲喂养期间应加强患儿的非营养性吸吮，可促进胃排空，减少胃食道返流，有助于患儿全肠道营养的建立。经口喂养时应加大吸入氧浓度，并根据患儿情况采取分次喂养；喂养期间密切观察患儿生命体征的变化，如发现紫绀、SpO2下降时暂停喂奶；注意观察患儿的耐受情况，如有无腹胀、呕吐，胃内残留量的多少，及有无呼吸暂停和误吸，警惕肺部并发症的发生。

2.3预防感染 早产儿自身免疫功能不成熟，机械通气时相对开放的呼吸道，各种穿刺置管的机会多等导致更易发生感染，故应予以保护性隔离，加强护理及严格的无菌操作。根据患儿的痰培养，血培养结果选用有效抗生素，并保持有效的药物浓度。

2.4输液护理 早产儿液体平衡异常，对液体耐受性差，容易导致肺间质和肺泡水肿而使肺功能恶化[7]。因此严格限制患儿的液体输入量，使用输液泵控制输液速度，准确记录24h出入量，每日称体重，密切监测患儿心率、血压的变化。此外由于患儿住院时间长，穿刺机会多应有计划的使用血管，加强穿刺成功率，并尽早进行PICC穿刺。

2.5发展性照顾 近年来有研究表明发展性照顾对于早产儿进奶量的增加，体重增长，缩短住院时间等有明显促进作用。因此应根据发展性照顾的理念[8]制定早产儿个性化护理方案，如提供湿化功能维持在60%～70%的电暖箱，在患儿睡眠时给予不透光的布遮盖电箱，提供"鸟巢"护理 ，并经常置患儿于俯卧位，给予非营养性吸吮，进行沐浴，新生儿抚触，游泳等。

综上所述，早产儿是一个特殊的群体，各器官发育不成熟，病情发展快，需要细致的观察和精心的护理，及时发现机械通气中的各种并发症， 有效处理， 才能增加机械通气的成功率， 提高早产儿存活率和生活质量。

参考文献：

[1]徐茜茜，张宇.早产儿机械通气并发症临床分析[J].临床医学，2005，10，25（10）.

[2]李雪花，陈超，姚明珠.107例早产儿机械通气的临床分析[J].中华急诊医学杂志，2004，13（6）：231.

[3]常立文.新生儿支气管肺发育不良诊治进展[J].临床儿科杂志，2007，25（3）；161-165.

[4]谢露.新生儿肺表面活性物质研究新进展[J].中国儿童保健杂志，2012，3，20（3）.

[5]Stevens TP ，Harrington EW ，BlennowM ，et al.Farly surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for pretern infants with or at risk for respiratory distress syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，CD 003063

[6]Sweet DG.Carnielli V，Greisen G， etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update[J].Neonatology，2010，97；402-417

[7]张燕.新生儿支气管肺发育不良研究进展[J].实用医学杂志，2010，26（6）.

[8]周传鸾.实施发展性照顾对早产儿体重的影响[J].中国妇幼保健，2005，20（2）：215-216.