胫骨平台骨折手术疗效分析

[摘要] 目的 探讨手术治疗胫骨平台骨折的临床疗效。 方法 2008年1月～2011年12月共收治胫骨平台骨折患者58例，骨折类型按Schatzker分类法，Ⅰ型16例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例，Ⅴ型11例，Ⅵ型9例。本组病例均行手术切开复位松质骨螺钉或空心拉力螺钉、锁定高尔夫钢板或胫骨近端解剖钢板固定，骨缺损者取髂骨植骨治疗。 结果 随访10个月～4年，按KSS膝关节功能评定标准，优良率为89.7%。 结论 术前根据胫骨平台骨折类型制定详细的手术计划，术中力争解剖复位，足量植骨，稳定内固定，术后早期的膝关节康复计划是取得手术成功的关键。

[关键词] 胫骨平台；骨折；手术；分析

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0172-02

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，多由高能量损伤所致，治疗上较困难，如一个环节处理不当就会严重影响膝关节功能。是创伤骨科治疗的难题。本院2008年1月～2011年12月共收治胫骨平台骨折并进行手术治疗的患者58例，均获得随访，取得较满意效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共58例，男43例，女15例；年龄32～65岁，平均48岁；左侧38例，右侧20例；受伤原因：高处坠落伤17例，交通肇事伤35例，重物压砸伤6例。骨折类型按Schatzker[1]470-471分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例，Ⅴ型11例，Ⅵ型9例。合并伤情况：前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤1例，内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤2例，内侧副韧带损伤5例，外侧副韧带损伤3例，开放性骨折7例。无血管损伤。58例患者中，合并颅脑损伤1例，骨盆骨折1例，肋骨骨折合并同侧锁骨骨折1例，腰椎压缩性骨折2例。

1.2 手术方法

本组58例，7例开放性损伤均需急诊行清创探查骨折复位内固定手术，其余闭合性损伤，患肢肿胀不重，受伤时间较短，均需急诊手术，肿胀严重的待7～14 d，肢体消肿，软组织条件允许后再手术。严重粉碎性骨折术前做三维CT及MRI检查，以明确骨折情况及内外侧半月板、内外侧副韧带及前后交叉韧带、软组织损伤情况。

手术采用联合阻滞麻醉或全麻，切口采用前外侧，前内侧及前外、后内两侧联合切口。术中需充分暴露胫骨内外髁部，初步了解胫骨平台骨折情况，膝关节内半月板、韧带及关节囊损伤情况。术中将劈裂移位的骨块复位，将塌陷的平台关节面复位，恢复关节面的平整，复位后骨缺损处取髂骨填充植骨，使复位后的关节面略高于原胫骨平台关节面2～3 mm。力求解剖复位，关节面平整，固定确实。固定完毕后处理损伤的半月板及韧带组织。关节囊损伤者予以修补缝合，5例半月板损伤中，2例予以修补，3例不能修补者予以切除。5例内侧副韧带损伤、3例外侧副韧带损伤均一期修补缝合。伴有胫骨前嵴撕脱骨块的3例前交叉韧带损伤及伴有胫骨后嵴撕脱骨块的1例后交叉韧带损伤利用钢丝缝合一期固定。Ⅰ型骨折复位后单用松质骨螺钉或空心拉力螺钉固定，Ⅱ～Ⅲ型骨折于胫骨外髁置普通胫骨近端外侧解剖钢板或锁定高尔夫钢板，个别粉碎骨块较多者配合松质骨螺钉或空心拉力螺钉固定，Ⅳ型骨折胫骨内侧置普通胫骨近端内侧解剖钢板或锁定高尔夫钢板固定，Ⅴ～Ⅵ型骨折放置双钢板固定。本组骨缺损植骨29例，全部采取自体髂骨移植。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，切口引流管48～72 h拔除，开放伤口使用广谱抗生素7～10 d，闭合伤口使用3～5 d。常规应用预防静脉血栓药7～10 d，消肿药7 d，待麻醉消失后主动行股四头肌舒缩活动、踝及足趾屈伸活动。拔除引流管后行膝关节主动屈伸活动训练或利用CPM机被动活动膝关节，对于合并内外侧副韧带及交叉韧带损伤者，术后需行石膏托固定于屈膝20°位4周，去除石膏后逐渐练习膝关节屈伸活动，术后12周后逐渐行患肢负重训练。

1.4 疗效评价标准

参照膝关节Kss评分标准，即（1）临床评分：A疼痛程度：包括平地走及爬楼梯（共50分）；B稳定性，包括内外侧移位及前后方移位（共25分）；C活动范围（共25分）；D缺陷（扣分）。总分为A+B+C-D。（2）功能评分：A行走情况（50分）；B上楼梯情况（50分）。总分为A+B-C。总分：85～100分为优；70～84分为良；60～69分为可；60分以下为差。

2 结果

58例患者均恢复较好，7例开放性损伤中3例伤口部分皮缘坏死延期愈合，其中2例双髁骨折患者切口皮肤部分坏死感染，经清创换药后皮瓣转移覆盖创面。经10个月～4年随访（平均3年2个月），骨折均愈合良好，无内固定物松动。58例患者中，优44 例，良8 例，差6 例，优良率为89.7%。

3 讨论

3.1手术适应证、禁忌证及手术时机

一般认为关节面“台阶”超过2 mm即应采取手术治疗。手术治疗的绝对适应证是：（1）开放性胫骨平台骨折；（2）合并有骨筋膜间室综合征或急性血管损伤的胫骨平台骨折。手术治疗的相对适应证是：（1）大多数有移位的双髁骨折；（2）有移位的内髁骨折；（3）导致膝关节失稳的胫骨外侧平台骨折；（4）合并有多发性损伤的胫骨平台骨折。立即行切开复位内固定的最大禁忌证是存在有软组织损伤，无论是开放性骨折还是闭合性骨折[2]。手术时机：开放性骨折或合并筋膜间室综合征或血管神经损伤需要紧急手术。若属多发创伤的一部分，应待患者全身状况和局部情况允许后尽早手术。局部的情况最重要的是软组织条件。胫骨平台骨折往往伴有较严重皮肤和软组织损伤，因此手术时必须考虑到皮肤和软组织的良好愈合。一味追求早期手术而不顾及皮肤和软组织条件将带来不应有的皮肤和软组织坏死和感染，对于有较严重皮肤和软组织损伤的患者，笔者认为7～14 d 手术比较适宜。

3.2 骨折的复位、植骨与固定

关节内骨折手术治疗要做到：解剖复位；坚强的内固定；早期的功能锻炼。术中必须充分显露胫骨平台关节面，复位劈裂移位的骨块及塌陷的关节面，尽量解剖复位，骨缺损区植骨。植骨可采用自体髂骨、人工异体骨或生物材料[3]，由于植骨材料可能引起的排斥反应及生物相容性，自体髂骨移植一直被认为是骨缺损区植骨的金标准[4]。在骨折固定上，对于单髁劈裂移位而无压缩的年轻骨折患者，笔者认为以单纯空心拉力螺钉或松质骨螺钉固定是较简单的办法；对于单髁劈裂且有塌陷骨折患者，不论年龄大小，均在复位后以植骨填充骨缺损同时应用单侧钢板内固定；对于双髁劈裂压缩、塌陷者均在复位后予以植骨填充、双侧钢板内固定，以达到坚强内固定的目的。在钢板使用上，因受患者经济条件限制，钢板首选锁定高尔夫钢板，其次为普通胫骨近端解剖钢板，两种钢板都贴近骨面，固定牢固。锁定钢板对减少手术创伤，维持关节复位后的关节力线有其特有的技术优势[1]486，锁定钢板更适用于高能量损伤胫骨平台骨折患者，尤其是严重粉碎性骨折或骨质疏松患者[5]。

3.3 术后处理及术后功能锻炼

术后处理是否得当，也是手术成败的重要步骤。术后放置引流管、应用广谱抗生素是预防感染的重要措施。术后抬高患肢、常规用预防静脉血栓药及消肿药、麻醉消失后行股四头肌舒缩活动、踝及足趾屈伸活动能减少静脉血栓形成，促进肢体肿胀消退及关节功能恢复。术后功能锻炼是避免膝关节僵硬必不可少的措施。对于多数胫骨平台骨折来说，早期行稳定的内固定，仔细地处理软组织损伤情况，对于没有合并其他损伤者术后立刻进行膝关节伸屈活动，可有效地防止膝关节粘连及膝关节僵硬，可望尽早最大限度地恢复膝关节活动范围[6]。本组患者术后6 h左右麻醉消失后即开始行股四头肌舒缩功能锻炼，48～72 h拔除引流管后主动活动膝关节或行CPM 机被动膝关节小范围功能锻炼，膝关节活动应避免暴力，活动度开始应小，循序渐进，逐渐增加活动范围。

总之，胫骨平台骨折手术治疗难度较大，术前往往需要详细了解患者的病史，全面体检和影像学检查，考虑骨折类型，软组织损伤情况及伴发疾病。掌握手术的适应证及禁忌证，选择适当的手术时机，并具备较好的手术技术，术中力争解剖复位，足量植骨，稳定内固定，正确的术后处理及术后早期的膝关节康复计划是取得手术成功的关键。近年来，锁定钢板技术的发展已大大改善胫骨平台骨折的治疗效果，使二次手术率降低，深部感染及内植物松动的发生减少。但术后骨不愈合，骨缺血性坏死，创伤后关节炎，膝关节僵硬，膝内外翻畸形等并发症，仍是骨科医师需要重视的课题。

[参考文献]

[1] 田伟. 积水潭实用骨科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：470-471.

[2] （美）布朗（Browner，B.D）. 创伤骨科学[M]. 王学谦主译.天津：天津科技翻译出版公司，2007：2042.

[3] Jouni T，Allan J. Bioactive glass granules： a suitable bone substitute material in the operative treatment of depressed lateral tibial plateau fractures：a prospective，randomized 1 year follow-up study[J]. Journal of Materials Science，2011，22（4）：1073-1080.

[4] 陈剑明，张经纬，校佰平，等. 双钢板治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折[J]. 临床骨科杂志，2010，13（4）：423-425.

[5] 张巍，罗从风. 胫骨平台骨折手术治疗新趋势[J]. 国际骨科学杂志，2012，31（4）：218.

[6] 徐永宁，罗飞，万忠. 胫骨平台骨折手术治疗的体会[J]. 中国现代医生，2008，46（16）：33-34.

（收稿日期：2012-12-13 本文编辑：林利利）