胫骨远端外侧钢板治疗胫骨远端骨折疗效分析

[摘要] 目的：探讨胫骨远端外侧钢板治疗胫骨远端骨折的疗效。方法：60例胫骨远端骨折患者，采用胫骨远端外侧钢板治疗，同时加强术后处理。结果：经胫骨远端外侧钢板治疗后愈合时间3～17个月，优38例，良15例，优良率为91.4%。结论：胫骨远端外侧钢板治疗胫骨远端骨折，手术效果满意，患肢功能恢复理想，值得推广应用。

[关键词] 胫骨远端；骨折；钢板治疗

[中图分类号]R473.6[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）10（a）-151-02

Analysis of lateral tibial plate in the treatment of distal tibial fracture of the distal

DAIHai，ZENGXin-yi

（Department of Orthopedic,the first Hospital of Nanning,Nanning530022,China）

[Abstract] Objective：To investigate the lateral distal tibial plate in the treatment of fractures of the distal tibia. Methods：60 cases of distal tibial fracture patients, using lateral distal tibial plate treatment, after treatment at the same time strengthening. Results：The distal tibial fracture healing time of the lateral plate 3 to 17 months, the treatment of gifted up to 38 cases, good in 15 cases, excellent rate was 91.4%. Conclusion：The lateral distal tibial plate in the treatment of distal tibial fractures, surgical effect satisfied with the restoration of limb function ideal, it is widely used.

[Key words] Distal tibia; Fractures; Plate treatment

胫骨远端骨折在临床上十分常见，多为暴力所致。胫骨远端干骺端特殊的解剖外形及软组织薄弱，常常伴有不同程度的软组织损伤，特别是骨折临近或者波及踝关节平面，普通的钢板、髓内钉等内固定材料难以完成手术内固定或者不能牢固固定。许多因素导致胫骨远端骨折的治疗更加困难、复杂，如治疗不当，容易造成肢体不同程度的功能障碍。本文选取我院自2002年3月～2005年12月采用胫骨远端外侧钢板治疗胫骨远端骨折的60例患者进行回顾性分析，现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组60例患者为我院自1998年1月～2006年1月收治的胫骨远端骨折患者，男46例，女14例；年龄18～66岁，平均（38±8）岁；左侧33例，右侧27例；闭合性骨折21例，开放性骨折39例；其中粉碎性骨折37例，横形或斜形骨折15例，螺旋形骨折8例。采用AO分类方法对胫骨远端骨折进行分型：A型23例，B型27例，C型10例，其中波及远端关节面骨折12例。致伤原因：交通事故伤28例，高处坠落伤18例，扭伤14例。

1.2 方法

闭合性骨折患者常规行长腿石膏托制动，抬高患肢及应用脱水剂（如甘露醇、七叶皂苷钠），待6～8 d消肿后手术。开放性骨折患者常规急诊清创并同时给予内固定。开放性骨折强调及早应用广谱抗生素，闭合性骨折于手术麻醉开始时预防性使用广谱抗生素（多使用第三代头孢菌素）。合并腓骨下段骨折者先固定腓骨下段：采用腓骨后缘纵切口，选择1／3管型钢板或三棱针行腓骨下段骨折内固定。一般闭合骨折采用胫骨前外侧入路，开放骨折根据原伤口做适当延长，注意两个切口之间至少距离7 cm。切开皮肤直达深筋膜，避免分离皮下组织。剥离胫骨外侧骨膜至能放入钢板为止，胫骨内侧骨膜尽量予以保留。如有较大蝶型骨折块，先以皮质骨螺钉固定。复位骨折并根据骨折端情况选择长度合适的胫骨远端外侧解剖型钢板内固定。术后常规放置负压引流管。根据肢体肿胀情况选择行减张缝合术。本组54例患者一期闭合伤口，6例患者因患肢肿胀严重行减张缝合术。

1.3术后处理

术后抬高患肢，静脉应用甘露醇β、七叶皂苷钠，以利肿胀消退，应用广谱抗生素5～7 d。早期创口如有较多渗血，需勤换敷料，预防感染。术后第2天即开始不负重下的踝关节主动、被动屈伸锻炼，股四头肌肌力训练，循序渐进，逐步增加主动锻炼的次数和时间。部分术后软组织肿胀明显的患者，术后2周内辅助“U”型石膏托制动。功能锻炼术后第1 天开始，每天取下石膏托被动性踝关节屈伸运动数次。一般于术后4周骨折初步愈合， 开始部分负重下的行走锻炼，从负重20～30 kg开始，一般术后12～16周过渡到完全负重。

2 结果

60例患者中7例开放骨折创缘皮肤及9例闭合骨折内侧软组织挫伤者皮肤干性坏死，13例痂下爬行愈合，10例切痂后邮票状植皮，2例行局部转移皮瓣，均未发生骨感染。60例中58例获得随访，时间6～36个月，平均15个月。骨折愈合时间3～17个月，平均7.8个月。1例不恰当负重行走，内后侧骨质吸收，4个月后钢板断裂，管型石膏固定3个月骨折愈合，后遗踝关节僵硬。参照Teeny&Wiss[1]制定的踝关节症状与功能评分系统评定，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具、踝关节活动范围等情况，对踝关节功能康复情况进行评价，标准为优>92分；良87～92分；可65～86分；差

3讨论

在解剖学上，胫骨按照Carr-Sobba-Bear胫骨分区法，被分为6个区。分别是I区（胫骨头区）位于膝关节周围，多为松质骨；II区（胫骨结节区）为皮质骨与松质骨交界区，骨膜厚；Ⅲ 区（近侧中段骨干区）为皮质骨；Ⅳ 区（中段骨干区）为皮质骨，仅单一的髓内血供；V区（远侧中段骨干区）为皮质松质骨交界；Ⅵ 区（踝上区）位于踝关节周围，皮质薄，松质骨。临床上胫骨远端常指V、Ⅵ 区。胫骨远端骨折包括两大部分，即不经过踝关节的骨折和经踝关节的Pilon骨折。由于此处的骨骼解剖形态特殊，胫骨的外形由三棱形向四边形转变，软组织薄弱，为干骺端骨折且主要为松质骨组成。传统的保守治疗方法如跟骨牵引、夹板和石膏外固定往往不能达到满意的解剖复位，影响早期功能锻炼，畸形的发生率较高。普通的直加压钢板常常由于难以塑形无法贴服远端胫骨，导致固定后骨折移位，钢板较厚切口不容易闭合，并且骨折远端无足够螺钉无法实现坚强的内固定。

采用胫骨远端外侧钢板治疗胫骨远端骨折，相对上述方法有很多优越性。胫骨远端外侧钢板的力学功能可支持皮质骨薄弱区域，皮质骨壳获得了抗压缩稳定能力，可克服骨折端剪式和弯曲应力，防止骨折愈合时的塌陷。同时使用的胫骨远端外侧钢板，因其形状为扭曲型（即钢板从骨折近端贴服于胫骨外侧而达远端时转为贴服胫骨前侧），符合胫骨解剖要求（即胫骨从中上段截面呈三角形到下1／3段后逐渐成为近四方形，且踝前部皮肤较松弛，不会引起骨外露，另远端为多孔设计，配合松质骨螺钉，固定牢固[2]。通过临床研究表明，60例胫骨远端骨折患者应用胫骨远端外侧钢板治疗后，优38例，良15例，优良率为91.4%。

此外，临床上还要注意以下几点[3]：①手术时机。根据Smith的研究结论，损伤几天后采用延迟手术治疗可减少并发症的发生。因此，闭合骨折应延迟6～8 d手术，以避免术后皮肤坏死，伤口感染，骨折延迟愈合等发生。②强调腓骨下段骨折应首先切开复位，以1／3管型钢板或克氏针内固定。不但有利于术中胫骨骨折的复位和固定，还可增加骨折端及踝穴的稳定性。③钢板远端应尽可能靠近胫骨远端关节面，但须避免螺钉进入踝关节。为防止螺钉超出踝关节面，可用克氏针探明关节面位置后再钻孔，必要时应用C臂X线机确定远端螺钉位置。④对闭合性骨折合并有较大骨缺损者，应同时给予行自体松质骨植骨。⑤软组织损伤严重，局部明显肿胀，无法一期缝合者，应行减张缝合。减张切口可行游离植皮或二期缝合。切勿免强缝合，以免因张力太大导致术后切口皮肤坏死。⑥对粉碎性骨折，术后应适当延长石膏固定时间，待X线片显示骨折线模糊及骨痂生长方可去除外固定。

总之，应用胫骨远端外侧钢板治疗胫骨远端骨折，手术效果满意，固定坚强可靠，患肢功能恢复理想，值得推广应用。

[参考文献]

[1]Teeny SM,Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibia plafond fractures variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop,1993,(292):108.

[2]李爱国,陈鸿辉,梁伟国,等.胫骨下段解剖型钢板小切口手术治疗胫骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3): 270-272.

[3]刘凌,杨惠林,唐天泗,等.急诊解剖型钢板治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2006,9(3): 257-258.

（收稿日期：2008-04-16）