胫骨Pilon骨折的治疗分析

【关键词】胫骨Pilon骨折;治疗

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.035文章编号:1006-1959(2010)-08-2015-02

骨折固定术临床研究胫骨Pilon骨折是波及负重的胫骨远端关节面和干骺端的骨折,多由交通事故、坠落伤等高能量损伤所致。Pilon骨折约占下肢骨折的 1%,胫骨骨折的 3%-10%,其为关节内骨折,或可伴有内、外、或后踝骨折,常合并有腓骨下段骨折,骨折及软组织损伤常较重,且胫骨远端血供差,软组织薄弱。故治疗后并发症较多,是创伤骨科具有挑战性的课题。自2003-2008年,我院共收治胫骨Pilon骨折37例,疗效满意,现报告如下:

1.临床资料

本组37例,男28例,女9例。年龄15-69岁,平均38岁。高处坠落伤19例,交通事故11例,重物砸伤及其它7例。其中闭合型骨折29例,开放型骨折8例,合并腓骨骨折32例,它处骨折13例。根据Ruedi-Allgower分型,I型(无明显移位)5例,II型(明显移位但关节面无粉碎)19例,III型(胫骨远端粉碎性压缩性骨折)13例。伤后至手术时间4小时-15天,平均9天。

2.治疗方法

2.1非手术治疗:共4例,均为I型,单纯石膏固定2例;跟骨牵引4周后石膏固定1例;1例合并皮肤烧伤,单纯行跟骨牵引至骨折愈合。

2.2手术治疗:本组手术治疗33例。采用连续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,上止血带,采用AO推荐Pilon骨折切开复位内固定的基本原则:①恢复腓骨长度;②重建胫骨远端的关节面;③干骺端缺损行骨移植;④胫骨内侧支撑钢板固定。先取外踝切口,切开皮肤,皮下组织,去除腓骨断端的瘀血块及软组织,将腓骨复位,用1/3管形钢板固定。先不缝合切口,再取前内侧切口,显露胫骨远端骨折处,对于胫骨远端爆裂粉碎,首先复位关节面,以距骨的关节面为胫骨关节面重建的模板,对粉碎严重,明显嵌入的,在胫骨缺损处用改锥将带有关节面的松质骨向下顶压,尽力使关节面达到解剖复位,复位后用克氏针临时固定,缺损较大者取身体髂骨植骨,本组用螺钉和螺钉钢针内固定辅石膏外固定4例,重建钢板内固定29例。2.3 术后处理:术后常规使用抗生素5天,辅以甘露醇或和β-七叶皂甙钠等静脉点滴。根据骨折及内固定情况指导踝关节功能锻炼,术后三周行中药熏洗,术后4-12周作不负重行走,临床证实骨折愈合后,练习弃拐负重行走。

3.治疗结果

3.1疗效评定标准:参照Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统评定。优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87-92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4;可:65-86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:

3.2疗效评定结果:本组37例,外固定及术后均复查X线片示:复位良好,固定牢固。5例创口迟缓愈合,3例创口感染(开放性骨折2例,闭合性骨折1例),经抗感染,换药,植皮后创面愈合。本组均获随访,时间1-5年,平均33个月。骨折均愈合,愈合时间8-20周,参照上述疗效评定标准评定,本组优21例,良9例,可6例,差1例,优良率81%。

4.讨论

4.1损伤机制。Pilon骨折多由高处坠落或交通事故等高能量暴力所致。本组以坠落伤为多见。垂直坠落使胫骨远端受轴向暴力作用,轴向垂直暴力也可致跟骨及距骨骨折,临床上这两种骨折也较为多见。但是在同一轴向力的作用下,跟骨距骨保持完整,作用力越过跟骨及距骨作用于胫骨远端,就可出现关节面的分离,干骺端粉碎性骨折以及周围软组织的严重损伤。且受伤时踝关节所处的位置及伴发的旋转应力也起着重要作用。此种损伤所致的骨折一般属于Ruedi-Allgower分型中的II型或III型。

4.2手术时机。手术时机的正确选择有利于减少并发症的发生。若手术时机选择不当则增加局部损伤,易发生皮肤坏死,伤口感染,钢板外露。Pilon骨折后局部均出现肿胀,损伤初期(12小时内),肿胀由骨折血肿和肢体短缩造成,8-12小时后肿胀主要由皮内水肿引起。因而软组织损伤轻,肿胀不明显的,应在伤后6-10小时内急诊手术。局部肿胀明显,皮肤水泡,皮下及肌肉挫伤较重者应延迟开放手术时间,但手术时间不要超过3周,若超过3周,损伤部位肉芽组织形成,骨折断端骨质吸收,使手术难度增加。

4.3治疗要点。腓骨首先复位固定,腓骨完全复位后本组病人均用1/3管型钢板作坚强的内固定,使胫骨重建于正常长度位置上,同时恢复踝穴的宽度,腓骨坚强的内固定可传导部分肢体应力,增强抗旋转和抗成角力,增强踝关节稳定性,同时利用肌腱复位作用,使胫骨远端的碎骨块初步复位。如果胫骨关节面严重粉碎伴有干骺端明显压缩,术中必须清除小的关节软骨碎骨块,防止形成关节鼠引起疼痛。复位后有空洞缺损明显者取自体髂骨块植骨,用重建钢板或辅以克氏针、螺钉固定,可有效地防止胫骨关节面塌陷及倾斜,降低创伤性关节炎的发生率。本组手术病人中共植骨15例,效果较好。手术过程中必须用X线检查,以证实关节面恢复良好。关于内固定材料的选择也必须慎重,早期手术治疗Pilon骨折时,常选用多枚克氏针固定,但克氏针固定稳定性欠佳,常常是骨折还未愈合,克氏针已松动,不利于早期行踝关节功能锻炼。我们选用重建钢板作内固定,可根据胫骨远端解剖形态塑形,钢板远端固定的螺钉数量多,螺钉直径较细,可以从不同角度固定多块碎骨块。重建钢板可塑性好,可紧贴骨面作内固定,当拧紧螺钉后,能足够维持骨折和关节复位后的稳定性,有利于早期功能锻炼。

4.4术后康复。术后康复是恢复踝关节功能的有效措施。早期不负重进行踝关节功能锻炼可防止关节强直,促进关节面逐渐修复,减少创伤性关节炎的发生。切口愈合后进行中药熏洗,有利于缓解关节疼痛,增加局部软组织血液循环,促进骨折生长、愈合和关节功能的恢复,减少了关节强直等并发症的发生。尽管Pilon骨折的部分病人,由于关节面的破坏及其它畸形,最终被迫行关节融合术。但我们认为早期的关节融合术,对这类严重骨折的病人仍不是首选的治疗方法,只要争取手术时间,术前认真研究骨折移位情况,术中仔细对位,合理选用内固定器材,术后积极功能锻炼,仍有相当一部分病人可以获得功能较好的关节。