医改方向应为大政府\大市场

引人注目的神木医改试验中,真正有趣而重要的特征不是“全民”“免费”这两个并不确切的概念,而是其大政府、大市场之并存兼济的原则。

过去20多年,人们已普遍接受“小政府”理念。上世纪90年代初展开的上一轮医疗体制改革,似乎不乏此理念的影响。政府减少了对公立医院的投入,财政支出用于医疗事业的投入在全社会医疗支出中所占比例有所下降,个人承担部分则大幅度上升。方案设计者似乎相信,这样可以在医疗事业中引入市场机制。

民众看病难、看病贵的抱怨已宣告,这样的改革并不成功。小政府的基本含义是政府减少对市场的控制和干预。从这个角度看,政府减少对公立医院的拨款是可取的。不过,政府可以不办医院,但不能不为民众看病埋单。

当时的方案设计者没有清楚意识到这点,改革似乎变成了甩包袱。在这样的制度基础上形成的现有医疗保障体系,很难说是一种医疗福利,更像一种强制性医疗保险体系,政府的财政补贴额度很小。这样的医疗体系中的政府确实够小的――责任太小了。另一方面,政府并没有与医院脱钩,依然保护着公立医院的垄断地位。这样的政府又依然是个标准的大政府。

神木试验则提供了正确认知政府与市场关系的标本。一方面,神木大幅度增加政府在医疗领域的财政投入,令普通民众有能力享受到准免费医疗;另一方面,神木在此前进行过医疗服务体制改革,全县仅有一家公立医院――县医院,此外全为私立医院。

神木试验表明:医疗福利与医疗服务是两个完全不同的领域,大政府与大市场可分别适用。所谓大政府指政府大幅度提升对民众健康承担财政责任的水平;所谓大市场是医疗服务领域应当尽可能开放,各种形态的医疗服务实体竞争性地向民众提供多样的医疗服务,政府则为这些服务埋单。大政府之大,是在财政责任上。在医疗服务领域,政府是小而有效的。

医疗服务的大市场是政府为民众承担普遍医疗福利责任的前提。给定政府的财政资源,如果用来建医院,就难有钱提供福利。如果医疗服务由多元的市场主体供应,那政府就可以集中财力为民众看病埋单。

财政责任上的大政府能确保医疗服务大市场的公平性。如果政府为每个公民提供较多医疗补贴,那些收入较低的群体就可以享受到确保其人格尊严的医疗服务,从而让社会成员所享有的医疗服务保持在相对均等的水平上;如果没有政府医疗福利支持,医疗服务领域就会出现富人有钱看病、穷人无钱等死的可怕局面。因此,大政府、大市场缺一不可。

作者为本刊评论员