全麻复合硬膜外麻醉对非体外循环冠脉搭桥围术期循环功能及心肌酶变化的影响

【摘要】目的：分析全麻复合硬膜外麻醉对非体外循环冠状动脉搭桥(OPCAB)术中循环功能及及心肌酶变化的影响。方法：30例择期行非体外循环冠脉搭桥术病人按随机分为两组：观察组为高位胸段硬膜外阻滞复合全麻；对照组为单纯全麻，在麻醉诱导前（T0）、术后1 h(T1)、24h(T2)、48 h(T3) 4 个时间点抽取血样测定cTnI、CK、CK-MB 值并记录血流动力学指标。结果：所有病人手术经过及术后恢复顺利，无1例转为体外循环。术前两组间各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）。但术后观察组血压、心率较对照组为平稳。对照组病人术后血压、心率均较观察组明显升高（P

【关键词】麻醉；硬膜外；非体外循环；冠状动脉旁路移植术

文章编号：1009-5519（2007）24-3635-03 中图分类号：R614 文献标识码：A

Effect of thoracic epidural anesthesia on hemodynamic parameters and level of troponin I，creatine kinase

and creatine kinase-MB in serum in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery

DAI Zhi-gang，GAO Yuan-li，DONG Xi-wei

（Department of Anesthesiology，The Affiliated Hospital ofShihezi University Medical Colledge，Xinjiang 832008，China）

【Abstract】Objective：To investigate the effect of thoracic epidural anesthesia on hemodynamic parameters and the changes of cardiac troponin Ⅰ (cTnI)，creatine kinase (CK)and creatine kinase-MB(CK-MB) activities in serum during off-pump coronary artery by pass grafting(OPCABG).Methods：Thirty ASA Ⅱ~Ⅲ patients undergoing OPCABG were divided randomly into two groups，15 of which were given thoracic epidural anesthesia plus general anesthesia as the study group.The others as the control group received general anesthesia only. Hemodydemic parameters includig MAP and HR were recorded.Serum samples were collected before operation， at the end of operation 1h，24h，and 48h for determination of CK，CK-MB，cTnI activities. Results：The data of two groups obtained before the operation had no difference.But MAP and HR in the study group were significantly stable compared with those in the control group after operation；CK，CK-MBand cTnI acivities at 1 hour，24 hours，48 hours after operation in two groups were significantly higher than those before operation(P

【Key words】Anesthesia；Epidural anesthesia；Off-pump;Coronary artery bypass

近些年，非体外循环冠脉搭桥术(Off-pump coronary artery bypass，OPCAB)逐渐兴起，围术期心肌损伤明显减轻。但是，OPCAB术中血管吻合期间，也可能引起该血管灌注心肌缺血的危险[1]。因此，OPCAB的麻醉管理关键在于维持术中血流动力学稳定以及心肌氧供需平衡。对体外循环后心功能不全的病人， 调控心脏前、后负荷及心肌收缩力的基本原则是维持心肌做功的最佳效率。麻醉医师开始探索更适宜的复合麻醉方法。究竟怎样的复合麻醉能更适用于OPCAB一直众说纷纭。争论之一为是否将胸段硬膜外麻醉(TEA)复合应用于OPCAB麻醉中及如何应用为恰当。本研究通过观察高胸段硬膜外阻滞对非体外循环冠脉搭桥术病人循环功能及心肌酶水平的影响，探讨心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2005年2月~2007年8月收治的冠心病30例，术前1月内均无急性心肌梗死发作。所有术前均经冠状动脉造影证实冠状动脉血管病变， 不并发心律失常及瓣膜重度病变， 确定无心内操作，术前心功能Ⅱ～Ⅲ级，随机分为高位硬膜外复合全麻（观察组）与单纯全麻（对照组），每组15例。两组一般资料无统计学差异，见表1。

1.2 麻醉方法：手术前夜口服咪唑安定5~7.5 mg，术前30分钟肌肉注射吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg，观察组于术前12 h先行T4~5间隙硬膜外置管，不注药，无菌覆盖备用。全麻前先行硬膜外麻醉，维持麻醉平面T1~5水平，术后以吗啡6 mg+罗哌卡因100 mg，用生理盐水稀释至100 ml，PCEA维持至术后48 h。麻醉诱导采用咪达唑仑0. 1mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg、异丙酚0.3～0.8 mg/kg ，维库溴胺0.12～0.15 mg/kg静脉滴注，气管插管后机械通气。常规做左桡动脉穿刺直接测压和右颈内静脉穿刺置入双腔颈内静脉管。麻醉维持:吸入0.5%～1.5%异氟醚，辅以丙泊酚4~8 mg/（kg・h），间断静脉滴注芬太尼、维库溴铵维持麻醉。

1.3手术经过及处理：均采用胸骨正中切口，胸骨全部劈开，所有冠状动脉桥均采用左乳内动脉和大隐静脉。备好体外循环机但不预充。碘伏纱垫保护胸骨，用特制撑开器牵开胸骨，断开左侧乳内动脉(LIMA)后全身小剂量肝素化(1 mg/kg)，左心室后垫纱布显露前降支，后心包缝置牵引线暴露后降支和回旋支， 确定冠状动脉待吻合处，心肌局部固定器固定靶血管，切开其远、近端两旁的心外膜，置入血管阻断带，切开冠状动脉后阻断冠状动脉近、远端，创造无血手术野(对无保护的采用分流栓)。采用乳内动脉、大隐静脉或桡动脉作移植血管，先作远端吻合，再作近端吻合，先作前降支，再作后降支和回旋支，部分钳夹升主动脉，完成近端吻合。采用冠状动脉内分流栓、冠状动脉阻断带、CO2吹雾装置， 营造无血吻合环境， 全部病例采用左乳内动脉与前降支吻合， 大隐静脉作后降支或左室后侧支及钝缘支或对角支的序贯吻合，近端升主动脉吻合， 近端吻合完成后， 用鱼精蛋白中和肝素。手术开始后即静脉泵注硝酸甘油0. 5～5.0 μg/ (kg・min)，控制MAP 在70～90 mmHg (1 mmHg=0.1333 kPa)；术中维持HR在50～70次/分，HR快时静脉注入超短效β受体阻滞剂艾司洛尔10～20 mg减慢心率，以降低心肌氧耗。术中因心脏位置变动引起血压明显下降时，应积极补充血容量和应用升压药物(多巴胺2~6 μg/kg，苯肾上腺素50~100 μg)来维持血流动力学的稳定。

1.4 标本采集及观察指标：监护仪连续监测Ⅱ、Ⅴ5导联心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、鼻咽温、有创动脉压及中心静脉压(CVP)。分别于术前（T0）、术后1h(T1)、术后24h(T2)、术后48h(T3)抽取静脉血测定血清肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的水平；病人气管拔管时间、ICU停留时间及术后住院时间。

1.5 统计学处理：计量资料用（x±s）表示， 应用SPSS13.0 统计软件进行统计学处理。组间比较用t检验， 组内比较用方差分析， P

2 结果

2.1 血流动力学的变化：见表2。

注：与T0相比:*P

2.2 CK 的变化：见表3。

2.3CK-MB 的变化：见表4。

2.4cTnI的变化：见表5。

2.5术后拔管时间、ICU时间及术后住院时间：见表6。

3讨论

近年来OPCAB是治疗冠心病的有效方法之一，越来越得到普及。有研究表明非体外循环冠状动脉搭桥手术也会引起一定程度的吻合血管支配范围缺血性损伤[2，3]。OPCAB的麻醉管理关键在于维持术中血流动力学稳定以及心肌氧供需平衡。目前临床上的冠状动脉搭桥手术多用全麻下大剂量的芬太尼作为术中麻醉性镇痛药，来减少围手术期的应激反应。病人需要在术毕较长时间内耐受气管导管，在ICU停留的时间较长，增加了病人住院天数及费用，部分较长时间用呼吸机辅助治疗的病人，还会增加一系列心肺并发症，影响术后心功能的恢复。麻醉医师开始探索更适宜的复合麻醉方法。究竟怎样的复合麻醉能更适用于OPCAB一直众说纷纭。争论之一为是否将胸段TEA复合应用于OPCAB麻醉中及如何应用为恰当。Liem等把54例接受CABG手术患者分为单纯全麻组和接受全麻复合硬膜外组。研究结果表明，硬膜外复合全麻对术中心脏功能及血流动力学稳定优于单纯全麻[4]。在微创冠状动脉搭桥术中，由于无需体外循环，术中部分肝素化，要求ACT不高，使得全麻复合硬膜外阻滞在该手术中的应用成为可能。我们选择高胸段硬膜外阻滞复合全麻与单纯全麻做对比，观察非体外循环冠脉搭桥术围术期循环功能和心肌酶的变化，以选择更好的方法减少手术的并发症。

由于支配心脏的交感神经起自T1~5节的中建外侧柱，在星状神经节、颈上神经节和颈中神经节换元后，节后纤维支配心脏[5]，硬膜外麻醉阻断了支配心脏1～5节交感神经，抑制冠状动脉痉挛，使狭窄处管腔扩张，心肌缺血得以改善[6]。故我们选择T4~5硬膜外间隙进行穿刺，并使麻醉平面达到T1~5节段。本研究结果表明，在两组病人术前资料无明显差异的情况下，观察组在术后的血压、脉搏较为平稳，其机制是硬膜外麻醉阻滞了交感神经，副交感神经相对兴奋，产生负性肌力作用，引起心率下降、血压降低，故心肌耗氧减少。

循环中的cTnI和心肌酶活性，尤其是MB(CK-MB)活性是检测心肌损伤灵敏度高和特异性强的生物化学指标。由于骨骼肌和CTnI是由不同的基因编码，所以用特异的单克隆抗体测定cTnI，与骨骼肌的TnI无交叉免疫反应。而cTnT、CK-MB等在骨骼肌损伤时也可释放。所以，cTnI是目前最特异的血清学标志，可用来精确的评价心肌损害[7]。在本研究中，两组病人的CK、cTnI、CK-MB 在术前均正常，但于术后1、24 、48h 均升高。由于本实验中两组病人术后心电图证实均未发生围术期心肌梗死，因此cTnI、CK-MB的升高可排除由心肌梗死造成。两组病人的cTnI、CK-MB于术后均升高，且以对照组升高更为明显，说明手术对心肌有损伤作用。但观察组术后1、24、48h各时点cTnI、CK-MB、CK较对照组均明显降低，说明与传统的单纯全麻相比，硬膜外复合全麻能明显减轻心肌损伤，从而起到一定程度的心肌保护效应。

近年的研究认为，心脏手术病人围术期硬膜外麻醉使用局麻药或（和）阿片类药镇痛能产生强力的镇痛作用，削弱应激反应和阻断胸交感神经反射，改善心肌血供，降低心肌缺血的发生率。两组病人中观察组的术后拔管时间，ICU驻留时间，住院时间明显短于对照组，减少了因长时间机械通气带来的并发症，同时也减少了因术后拔除胸腔引流管等操作引起的不良反应。结果是缩短住院时间，减少了住院医疗费用，符合现阶段“快通道”技术的要求。

参考文献：

[1]Bonnefoy E，Filley S，Kirkorian G，etal. Troponin I troponin T or creatine kinase2MB to detect perioperative myocardial damage after coronary artery bypass surgery[J].Chest，1998，114(2)：482.

[2]Bufkin BL，Shearer ST，Vinten-Johansen J，et al. Preconditioning during simulated midcab gattenuates blood flow defects and neu-trophil accumulation[J]. Ann Thorac Surg，1998，66(3)：726 .

[3]Bonatti J，Hangler H，Hormann C，et al. Myocardialdamageafter min2 imally invasive coronary artery bypass grafting on the beating heart [J].Ann Thorac Surg，1998，66(3)：1093.

[4]Liem TH，Booji L HDJ，Hasenbos MAWM，et al. Coronary artery by-pass grafting using two different anest hetic techniques Part I : he2 modynamic results[J].J Cardiot horac Vasc Anesth， 2002，6：148.

[5]杨邦祥，王莹. 上胸段麻醉与镇痛对冠心病的治疗作用[J]. 国外医学麻醉与复苏分册，1997，18(1)：36.

[6]王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归作用[J].国外医学麻醉与复苏分册，1997，18(5)：283.

[7]Peivandi AA，Dahm M，Hake U，et al. Patterns and diagnostic value of cardiac troponin I vs troponin T and CKMB after OPCAB surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg，2001，49(3)：137.

收稿日期：2007-09-06

注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”