1例静脉滴注阿奇霉素患儿穿刺处皮下血肿的护理

[摘要] 总结1例静脉滴注阿奇霉素患儿出现穿刺处皮下血肿的护理。针对患儿具体情况，分析发生肿胀的原因，采取正确方式对患儿皮肤进行用药及护理，密切观察局部肿胀皮肤的温度、色泽、张力的变化，重点维护局部皮肤完整性及肢体正常功能。为患儿输液时，必须严格遵守技术规范，勤巡视，详尽护理告知，掌握常用药物性能、特点及使用注意事项，注重工作中每一个细节。

[关键词] 穿刺处皮下血肿；局部用药及护理；护理启示

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）10（c）-0115-02

阿奇霉素用于敏感菌所致的呼吸道感染、皮肤和软组织感染、中耳炎、鼻窦炎等[1]，具有疗效好且不用做皮试的优点，在儿科门诊输液中运用广泛，本科于2011年4月收治1例呼吸道感染患儿，在门诊静脉滴注阿奇霉素治疗4 d后，曾经穿刺过的针眼（右侧大隐静脉处）出现了皮下血肿，面积为12 cm×8 cm，皮温高，皮肤张力高，色泽红中带紫，患儿不愿下地活动。后经积极治疗与及时处理，局部皮肤吸收完好，患肢活动自如。

1 病例介绍

患儿，13岁，因支气管炎在儿科门诊输液室治疗，输注药物为生理盐水100 ml+阿奇霉素0.125 g+维生素B6 0.1 g，5%葡萄糖溶液100 ml+盐酸氨溴索15 mg，滴速30滴/min。应家长要求，选择在右侧大隐静脉处穿刺，未成功，在护士帮助下按压5 min，穿刺点无出血，选择在同侧足背静脉穿刺，一次性穿刺成功，液体输入10 min左右，巡视护士发现，液体滴入不畅，局部有渗漏，面积1 cm×1 cm，立即予以常规拔针按压，即同时压住进血管和进皮的两个针眼[2]，最后家长听从护士建议，选择在头皮静脉处穿刺，一次性穿刺成功后液体顺利输完。次日，家长带患儿来就诊，见患儿右踝关节肿胀明显，有皮下淤血，皮温略高，皮肤张力高，患儿不愿下地活动。立即指导家长，让患儿抬高患肢15°～30°休息，减少活动量。苏雨霞等[3]研究显示，无论患肢肿胀轻重都应将患肢平放或略抬高，以防肢体下垂引起水肿影响治疗效果。局部涂擦多磺酸黏多糖乳膏，与局部行红花酊纱布湿敷交替进行。液体渗漏第3天局部皮肤张力下降，渗漏后第5天肿胀消退明显，第7天皮肤肿胀完全消退，患儿患肢活动自如。

2 护理

2.1 皮肤的护理

2.1.1 局部用药及护理 局部涂擦多磺酸黏多糖乳膏，其属于黏多糖类，能抑制渗出和加速局部吸收，将细胞间质的黏性、渗透压和保持水分的能力恢复正常[4]。每4小时涂擦1次，避开针眼，涂擦面积略大于肿胀面积，厚约2 mm，并用棉签在患处轻轻按摩3～5 min，以促进药物吸收。适当制动，患儿不愿意下地活动不勉强；愿意活动一次时间不能太长。

多磺酸黏多糖乳膏涂擦48 h后，先用红花酊纱布湿敷患处15 min（红花酊配制方法：取红花200 g，加50%乙醇1000 ml静置1周滤过，残渣压榨滤过，合并滤过液，静置24 h，滤过至澄清，加50%乙醇1000 ml搅匀即得；红花酊作用：活血通经，散瘀止痛；外用时涂擦或外敷患部）[5]，纱布外层绕一层塑料薄膜，再外层敷一层热毛巾，注意不要烫伤患儿；敷完后，轻轻擦干皮肤，患处再涂擦多磺酸黏多糖乳膏，每4小时涂1次，交替进行。

2.1.2 观察局部肿胀皮肤及患肢活动度 指导家长经常用手触摸患儿的患侧足部，感受皮肤温度及张力。在使用红花酊纱布湿敷时，可在足下垫一块治疗巾，弄湿后及时更换。将袜子套在足背处，套口处以塞下两指为宜，过紧影响血液循环。涂擦乳膏后可穿宽松的袜子和拖鞋，鼓励患儿下地适当活动，以促进血液循环，增强局部皮肤的吸收能力。勤观察患儿患侧足部皮肤颜色，是否变深、发凉，患儿是否不愿活动。

2.1.3 保护皮肤完整性 注意患儿活动区域环境的安全性，谨防患儿皮肤发生划伤，剪短患儿指趾甲，床铺上无硬尖物品和玩具；湿敷及擦药时注意动作轻柔；防止患儿皮肤破溃发生感染。

2.2 患肢的护理

抬高患肢15°～30°，以休息为主，可以增加下肢静脉回流，减轻局部肿胀。在家长监护下可做适当的地上活动，增加局部血液循环，促进肿胀部位的吸收，如散步、玩游戏等。患儿处在幼儿期，活泼好动，自制能力差，遵医依从性差，可以根据患儿心情作适当地调整和引导，不得强迫进行。

2.3 心理的护理

根据患儿幼儿期心理发育特点，选择患儿喜爱的游戏、玩具，听故事及观看动漫片等，分散患儿注意力，保持敷药时间尽量完成，把握好在床上休息和在地上活动的时间分配，让患儿愉快地接受治疗。同时注意与家长沟通与交流，及时疏导家长的焦虑情绪，合理解释患儿的现状，让家长最大程度地配合，促进患儿早日康复。

3 右踝关节肿胀的原因分析

3.1 穿刺失败及再次穿刺选择静脉不当

本例患儿出现穿刺处皮肤肿胀情况特殊，患儿大部分液体是从头皮静脉处输入，肿胀却表现在右踝关节周围。出现肿胀的原因可能是：大隐静脉活动度大，没有做到一次性穿刺成功，穿刺时反复进退的机械刺激造成血管损伤，按压时只按了皮肤穿刺点而未压住血管穿刺点；第二次穿刺时选择同侧足背静脉，扎止血带的压力可能造成对大隐静脉的二次损伤，选择血管违背了先远心端再近心端的规则。

3.2 家长回家后处理不当

仔细询问家长了解到，患儿当天输完液体回家后，精神状态好，玩耍了近半天时间，家长发现右踝关节处有轻度肿胀，进行了30 min湿热敷，第2天早晨发现右踝关节处红肿更明显，前来就医。有学者研究发现发现渗漏后24 h内严禁各种热敷，当局部皮肤苍白转为暗红时，产生局部出血，若局部进行热敷使温度增高，代谢加快，耗氧增加，会加速组织坏死，故不能采用[6]。热敷、活动度大加重穿刺点的出血、肿胀，护士忽略了对右足两个穿刺点的观察及对家长的护理指导。

3.3 阿奇霉素对局部血管组织的刺激

平时工作中，在静脉滴注阿奇霉素发生渗漏时，即使及时拔针、正确按压和涂擦多磺酸黏多糖乳膏，渗漏面积也会不断扩大，可能与药物性质有关。静脉注射阿奇霉素时，可出现注射部位红斑、疼痛、肿胀、局部炎症等[1]，其对血管组织的刺激性强，所以，第一次进入的少量药物及第二次输入10 min的药物，均对局部造成刺激。同时，患儿剩下液体以坐位输完，下肢下垂，不利于静脉回流，加重阿奇霉素对局部刺激和局部肿胀。违规选择血管；进针时进退对血管的机械刺激；药物刺激；护士对家长指导缺失，使家长在家处理不当，共同导致右踝关节穿刺点皮下血肿的形成。

4 护理启示

4.1 加强输液过程的规范管理，不断完善护理服务内容

加强巡视，及时发现输液时出现渗漏，拔针后及时按院内液体渗漏处理流程进行处理，提醒家长输液结束后找护士检查渗漏处皮肤状况，护士根据情况做好相应的再次处理和告知，以防家长回家后采取不当处理方式，加重局部肿胀。细化巡视班工作内容，做到“三看”。“向上看”：看液体是否滴完，及时换药拔针；“平视”：看滴速是否合适，及时予以调节；“俯视”：看穿刺处皮肤有无渗漏，及时处理漏针[7]。观察患儿的面色、呼吸及一般情况是否正常，及时发现病情变化。勤指导，指导家长正确照护输液中的患儿，杜绝液体大面积渗漏现象，对有过渗漏的患儿，离院前护士再次做好对局部皮肤的评估和护理指导。

4.2 加强输液技术的规范管理，不断提高输液技术水平

随着疾病的复杂化，给药方式的多样化，患者在需要接受输液治疗时也大大增加了输液的风险。感染、静脉炎、药物外渗等静脉输液不良反应时有发生[8]，故在输入刺激性较强的药物时，先用5 ml注射器抽取生理盐水少量，套上头皮针头穿刺，确定穿刺成功后再接上液体，避免因穿刺失误药物对局部组织的刺激；选择血管时注意避开关节，要考虑到小儿活动度大、自控能力差、合作性低、易漏针的特点。长期输液的患儿应有计划地选择血管，避免在外渗处的远端静脉再行穿刺，防止先前血管穿刺点出血；加强对护士穿刺技术的培训及心理素质的锤炼，提高一次性穿刺成功率，学会正确地评估患儿的血管条件，对难穿刺患儿安排穿刺技术娴熟的护士操作，提高患儿舒适度。门诊输液室护士应对常用药的药理作用、副作用、不良反应，配伍禁忌做到心中有数，防范于未然。

儿科门诊输液室的护理工作量大，节奏快，患者流动性大，服务对象特殊。要求护理人员必须时刻遵守操作规范，以严谨的态度落实好操作中每一个细节，加强巡视，以精湛的技术、扎实的专业知识，不断完善护理服务内涵，保证患者就医安全。

[参考文献]

[1] 沈刚.实用儿科药物手册[M].北京：人民军医出版社，2009：137-138.

[2] 花芸，刘小文，刘新文，等.小儿静脉输液渗漏相关因素的调查分析及预防对策[J].护理学杂志，2006，21（23）：30-32.

[3] 苏雨霞，陈杏芳，陈立华，等.利白素外涂治疗小儿静脉输液渗漏的临床观察[J].当代护士·专科版，2009，2（6）：54-55.

[4] 郑春香，施月菊，王碧蕊.喜辽妥外敷治疗输液外渗肿胀的效果观察[J].医学理论与实践，2011，24（8）：930-931.

[5] 湖北省卫生厅.湖北省制剂规范[M].武汉：武汉出版社，1999：123.

[6] 李凤辉，苏国兵，尹忠元，等.静脉输液渗漏护理方法探讨[J].当代护士·综合版，2007，14（12）：31-32.

[7] 邹贤凤，章国梅，吴明英.儿科门诊输液室规范化巡视对规避护理风险的研究[J].护理研究，2012，26（18）：1688-1689.

[8] 谢春雷，李春霞，李爱文.评判性思维在静脉输液中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（1）：41-43.

（收稿日期：2013-06-25 本文编辑：李亚聪）