小肾癌52例临床分析

【摘要】目的：探讨小肾癌的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析我院52例直径

【关键词】小肾癌；诊断；影像学检查；治疗

文章编号：1009-5519（2007）05-0641-03 中图分类号：R73 文献标识码：A

小肾癌是指肿瘤直径

1 资料和方法

1．1 一般资料：本组52例，肿瘤直径均

1．2 影像学检查：48例行B超检查，呈低回声表现24例(50.0%)，中等回声9例（18.8%），高回声表现14例（29.1%），无回声1例（2.1%），回声团块均为类圆形，边缘较清晰，其中高度怀疑肾癌38例；52例全部行CT检查，46例（88.5%）在平扫时表现为低密度或等密度，6例（11.5%）表现为高密度，增强扫描时47例呈不同程度的增强，其中高度怀疑肾癌47例；8例行选择性肾动脉造影，均表现为供血小动脉增粗，肿瘤血管迂曲紊乱呈网状等改变，均高度怀疑肾癌；16例行IVU检查或逆行尿路造影，1例显示肾盂充盈缺损，高度怀疑肾癌1例。小肾癌影像学检查情况见表1。

1．3 手术方法：所有患者均行手术治疗。其中47例行根治性肾切除术，常规切除Gerota 筋膜内肾脏、肿瘤、肾周围组织，尽可能切除上段输尿管、肾蒂淋巴结及紧贴肿瘤组织的腹膜，肾上腺根据病变情况不作常规切除，30例行淋巴结清扫，淋巴结清扫范围，左侧为肾蒂周围，腹主动脉前方及外侧淋巴结；右侧包括肾蒂周围，腔静脉前方及外侧淋巴结；4例行肿瘤剜除术，术中将肿瘤组织完全剥离，并切除肿瘤组织周围1 cm正常肾组织；1例术前误诊为肾囊肿，行囊肿切除术。

2 结果

52例患者中肿瘤大小1.5～3.0 cm，平均2.4 cm。病理诊断为透明细胞癌50例，颗粒细胞癌2例。30例行淋巴结清扫患者均未发现局部淋巴结转移。Robson分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期10例。

术后17例患者接受IL-2或IFNα免疫治疗，所有患者定期每年行超声或CT检查，随访时间8～140个月，无癌存活51例，术后存活超过5年34例，其中1例术后6年死于脑转移，术后存活超过10年4例。

3 讨论

典型的肾癌表现为疼痛、血尿、包块，但小肾癌常不具备这些典型表现，发现和诊断小肾癌有一定的困难。本组52例小肾癌患者中出现典型症状的仅12例（23.0%）；40例（76.9%）表现为无明显症状，临床上称之为偶发癌，其中20例为健康体检发现，8例为镜下血尿而行超声或CT检查发现,12例为其他疾病如腹部疾病、冠心病等行超声或CT检查发现。

小肾癌超声表现一般呈低回声，内部回声不均，彩色多普勒血流显像显示正常肾血管紊乱，瘤体内出现相对少血供区，但部分表现为高回声，内部组织回声均匀，与肾良性病变难以鉴别，本组超声诊断准确率为79.2%，9例误诊为肾错构瘤，1例误诊为肾囊肿。超声检查具有方便、快捷、无创等特点，本组40例无症状患者中38例由超声检查首先发现，因而，大量健康人群进行肾癌普查可首选超声检查[2]。

CT检查对小肾癌的诊断准确性较高，特别是螺旋CT的应用，在增强扫描时能清楚地显示病灶内的形态结构及与周围组织之间的关系，可以显示出直径0.5～1.0 cm甚至更小的肿瘤[3]。本组病例中，所有患者均行CT检查，诊断肿瘤最小直径为1.5 cm，增强后47例在皮质期强化明显,而在实质期强化明显减退,均低于正常肾实质的强化，具有恶性肿瘤特征性“快进快出”征象, 诊断准确率为90.3%，5例超声诊断为良性肿瘤的具有此征象，得到了正确诊断。4例与良性肿瘤仍难以鉴别，其中1例患者CT检查提示肾脏体积增大，肿块增强不明显，由于患者曾有腰部外伤史，考虑外伤后血肿机化而未提示肿瘤。此外，1例误诊为肾囊肿，平扫CT值密度极低，增强后无强化。

本组8例行选择性肾动脉造影（DSA）检查，包括超声、CT难以鉴别肿瘤性质的4例患者,均表现为供血小动脉增粗，局部呈动脉瘤样扩张，肿瘤血管迂曲紊乱呈网状，造影剂池样聚集等改变，诊断准确率100%，其中6例注入肾上腺素后，可见肾脏正常血管有收缩改变而肿瘤血管无反应。但随着增强螺旋CT及三维影像重建等无创技术的广泛应用，有创性的血管动脉造影应用价值相对减少。

值得一提的是，本组病例中有16例行IVU或逆行尿路造影，仅有1例呈现肾盂受压表现，其原因可能是小肾癌常为外周型，即使中心型由于其体积较小也很少侵及肾盂肾盏，因此尿路造影阳性率极低，但是此检查可以提供对侧肾功能及尿路排泄情况，有助于制订手术方案。

我们的体会是，对于超声、CT诊断有困难或诊断不一致的肾占位病变，尤其是非脂肪密度为主的错构瘤或合并内出血的肿块，应提倡血管造影，特别是药物性血管造影诊断。联合应用这些影像学辅助检查手段，有利于提高小肾癌诊断的准确率。本组52例中，51例术前诊断为小肾癌，诊断准确率98.0%。1例误诊患者术前超声、CT检查均提示囊性占位，行囊肿切除术，术后病理示囊性透明细胞癌。

S am[4]等总结近40年的文献报道，120例最终确诊为小肾癌患者在至少12个月无其他治疗的观察期后进行手术，肿瘤年平均生长速度为直径0.40 cm，认为根治性肾切除术仍是目前小肾癌治疗的标准方法。本组52例患者均行手术治疗，治疗效果满意。47例患者行根治性肾切除术，其中30例行淋巴结清扫，无1例发现淋巴结转移，且预后与未清扫者无明显差异，因此对于小肾癌患者，淋巴结清扫并非为必须[5]；4例患者行肿瘤剜除术，1例行囊肿切除术，术后严密随访，均预后良好，无局部复发和远处转移。 Uzzo等[6]总结近20年文献报道1883例保肾手术经验，发现当肿瘤直径小于4 cm时局部复发率为0%～3%，5年生存率达98%，因此，在排除了肿瘤局部扩散或远处转移的可能性后，对于对侧肾脏解剖结构及功能正常的肾癌，采取保留肾单位手术是可取的。近年来，微创外科在肾癌治疗方面取得了极大进展，方法包括腹腔镜下根治性肾切除术、腹腔镜下肾部分切除术、肾癌冷冻治疗等[7]，但这些方法尚处于早期探索阶段，还没有成为肾癌治疗的标准方法。本组中17例患者术后接受IL-2或IFNα免疫治疗，与未接受治疗者预后差异无显著性，其远期疗效尚待进一步证实。

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