5例卵巢宫内膜样癌的CT回顾分析

[摘要] 目的 思考卵巢宫内膜样癌的CT诊断思路，减少卵巢宫内膜样癌的误诊。 方法 对5例经手术、病理证实卵巢宫内膜样癌患者的CT图像回顾分析。 结果 5例肿瘤CT影像共同点：病灶均为多房，囊壁不光滑、分隔厚薄不均，没有钙化灶，周围结构粘连、分界不清，增强扫描可见持续性环形强化、分隔强化。 结论 卵巢宫内膜样癌呈囊实性病变，排除囊腺癌特征的病例应提示诊断。

[关键词] 卵巢；宫内膜样癌；体层摄影；X线计算机

[中图分类号] R737.31 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）11-0097-02

卵巢癌预后较差，其主要原因是患者缺乏早期症状以及有效的诊断方法而不能早期诊断，大部分患者CT检查时病灶已经很大或者向周围侵袭，甚至淋巴转移，因此早期术前诊断对患者的预后意义重大。卵巢宫内膜样癌发病率远低于卵巢其它上皮性肿瘤，约占卵巢原发恶性肿瘤的10%～20%，肿瘤发现后经手术切除和化疗，患者5年存活率约为40%～50%[1，2]。其影像表现缺乏特征性，故文献报道不多，术前影像学难以确诊。本文案例较少，术前均误诊，进行回顾性分析，旨在摸索一种诊断思路供影像医生进一步探讨，减少误诊、漏诊的机率，帮助患者得到更好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2012年9月本院经手术、病理确诊卵巢宫内膜样肿瘤5例，年龄40～69岁，平均51.6岁。入院主诉为体检B超发现盆腔肿块2例，经期延长伴经量增多1例，下腹胀痛2例，其中1例患者B超提示宫腔内见异常回声团块，其余患者术前影像诊断多为黏液性囊腺癌或未定性囊实性恶性占位，其余无明显症状。

1.2 检查方法

采用Philips brilliance 16排螺旋CT机扫描，扫描条件120 kV，250 mAs，重建层厚、层距均为2 mm。5例患者均进行增强扫描，采用非离子型碘造影剂90 mL高压注射，注射速率3 mL/s，造影剂注射后延迟25 s、70 s进行动脉期、门脉期双期扫描，其中3例进行延迟4 min扫描。

1.3 评价标准

卵巢肿瘤分型：Ⅰ型为囊性；Ⅱ型为囊实性，又分为三个亚型；Ⅱa型以囊性为主，囊性部分大于2/3；Ⅱb型为混合型，实性部分在1/3～2/3之间；Ⅱc型以实性为主，实性成分大于2/3；Ⅲ型为实性[3]。

2 结果

5例患者中，Ⅱa型3例，Ⅱb、Ⅱc型各1例，右侧附件病灶3例，左侧附件病灶2例。瘤体最大直径在3～17 cm不等，形态均为不规则分叶状。3例病灶周围淋巴结增大；4例病灶伴有少量腹水，1例患者出现大量腹水。病理结果中，2例患者伴有周围结构侵犯累及，主要为肌层浅部、输卵管浆膜面、宫颈外膜、宫旁及阔韧带、盆壁及直肠前壁等。其中1例患者在术前进行了宫腔镜宫腔赘生物摘除术，病理证实存在子宫内膜样腺癌。

经2名高年资诊断医师反复阅片研究，罗列本组5例患者CT影像的异同特征进行归类，拟定5例存在的共同点：

①病灶均为Ⅱ型多房、单侧单发，囊壁不光整，瘤体内部及边缘均未见钙化灶，周围结构粘连、分界不清，局部呈侵袭性生长。②多发子囊腔內密度基本相同或差异不大。③增强扫描可见囊壁及分隔持续性环形强化，分隔强化呈明显的厚薄不均；强化程度可描述为：动脉期轻微强化，门脉期明显强化，延迟期较门脉期进一步轻微强化，CT值最高增加约32 Hu。④除1例Ⅱc型外，Ⅱa、Ⅱb型4例瘤体内部菜花状、状强化结节不太明显。见封三图1～3。

3 讨论

卵巢宫内膜样肿瘤可能起源于卵巢表面上皮、卵巢间质或者两者，或来自早已存在卵巢内的子宫内膜异位症。本瘤可分为良性、交界性、恶性，按照2003版WH0卵巢肿瘤的组织学分类，良性卵巢宫内膜样肿瘤包括宫内膜样囊腺瘤、腺纤维瘤和囊性腺纤维瘤，以宫内膜样腺纤维瘤为主；交界性宫内膜样肿瘤罕见，包括囊性肿瘤、腺纤维瘤和囊性腺纤维瘤；恶性宫内膜样肿瘤包括非特异性腺癌、腺癌纤维瘤（恶性腺纤维瘤）、恶性缪勒混合瘤（癌肉瘤）、腺肉瘤、子宫内膜样间质肉瘤、未分化卵巢肉瘤[4，5]。本组5例无一例为良性或交界性，暂不作讨论。

卵巢宫内膜样肿瘤最常见的是宫内膜样癌，其发生率占卵巢恶性肿瘤4.7%。卵巢宫内膜样癌大体为囊实相间的肿块，囊内充满血性或褐色液体，囊壁可有状结构。发病年龄8～86岁不等，多数50～60岁，约20%～25%患者合并子宫内膜腺癌或卵巢子宫内膜囊肿。卵巢纯型宫内膜样癌病理分类同子宫内膜样腺癌，混合型宫内膜样癌可伴浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、未分化癌等诸多成分[6]，卵巢宫内膜样癌诊断目前主要靠手术探查及组织学检查，纯型宫内膜样癌5年存活率Ⅰ、Ⅱ期为84%，Ⅲ、Ⅳ期分别为63%、45%，Brericia等（1989）提出混合浆液性或黏液性癌成分者预后较纯型者差[7，8]。

影像学中卵巢宫内膜样癌主要表现为囊实性病灶，多为单发，有报道称，当合并子宫内膜异位症、巧克力囊肿或原有子宫体癌的时候，应作为高度怀疑宫内膜样癌的依据[9]。此类征象大约仅有20%～25%患者出现，本组有1例患者合并子宫内膜样腺癌，符合这种推断及比率，然而本组样本量过小，推论的有效性尚待进一步证实。其余4例均未出现此类合并症，加大了术前影像诊断的难度。

卵巢宫内膜样癌发病率低，并且到目前为止的文献报道均缺乏影像学特征，导致诊断准确率不高，笔者认为原因可能是其病理亚型众多有关，各亚型之间的组织学差异导致影像表现差异大，不能总结出统一的特征。故本文试图改变思路，从排它性诊断入手，来避免漏诊、误诊可能。目前已有的资料来看，卵巢宫内膜样癌比较共性的影像表现仅仅是囊实性肿块、分隔强化或结节状强化，此外，本组病例及目前已有的文献报道均未见卵巢宫内膜样肿瘤钙化表现[6，10，11]。目前个人体会是卵巢宫内膜样癌主要排除其他上皮性肿瘤如浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌的诊断。从组织学来看，三者均属卵巢表面上皮缪勒管上皮分化，前者以腺管状、条索状及团块状排列为主常伴有鳞化，钙盐沉着较少，而后两者以囊腔及结构为主，缺乏鳞化，砂粒体发生率高。

浆液性囊腺癌主要表现单房囊性病灶，可有钙化，囊壁薄而光滑，状结节比较局限，有报道称其特点是外向性增殖[12]。基本上鉴别不难，本组未见混淆浆液性囊腺癌病例。

黏液性囊腺癌肿瘤上皮常常为多层排列，腺体密集，因而囊内结节状、状结构更多，其影像特征是多房性囊性病灶中多伴有明显的实质性成分，且实质性部分中常看见坏死病灶。一般囊腺癌多房为主，子囊多且大小不等、密度不均，子囊内出现小子囊也是特征性表现。可伴有钙化[12-14]。从卵巢宫内膜样癌病理亚型来分析，卵巢宫内膜样癌更容易鳞状细胞分化，这一点笔者在病理结果及影像分析中有所体会，卵巢宫内膜样癌持续性环形及分隔强化较黏液性囊腺癌更为常见[15，16]。从本组结果来看，Ⅱa、Ⅱb型卵巢宫内膜样癌相对黏液性囊腺癌而言，状或菜花状结节强化征象较少，主要表现为厚薄不均的强化分隔，没有钙化、多房且子囊腔内密度相对较均匀也有助于两者鉴别，当然这还需要更多的病例统计研究。本组一例Ⅱc型影像相对于Ⅱa、Ⅱb型表现出明显的状或菜花状结节强化，笔者不能确定是否是偏实质性与偏囊实性卵巢宫内膜样癌的差异特征。

个别情况下，卵巢宫内膜样癌还需要与附件慢性化脓性炎症鉴别。两者都可以表现为周围结构粘连、分界不清、持续性强化；然而前者的分隔大部分厚薄不均，后者多表现为环形均匀厚度，这是两者鉴别的要点。

综上所述，卵巢宫内膜样癌多种因素导致影像诊断准确率很低，笔者总结一种诊断思路，供术前影像诊断参考：卵巢ct影像具有上皮性肿瘤的共性，以囊实性偏囊性为主，壁及分隔厚薄不均且不伴钙化，缺乏浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、慢性化脓性炎症影像特征的，需要考虑到卵巢宫内膜样癌的可能性。

[参考文献]

[1] Barnholtz-Sloan JS，Schwartz AG，Qureshi F，et al. Ovarian cancer：changes in patterns at diagnosis and relative survival over the last three decades[J]. AJOG，2003，189：1120.

[2] Denschlag D，Tan L，Patel S，et al. Stage Ⅲ endometrial cancer：preoperative predictability，prognostic factors，and treatment outcome[J]. AJOG，2007，196：546.

[3] 张水平，王艳玲，杜国忠，等. 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT诊断[J]. 实用医学影像杂志，2009，10（6）：380-382.

[4] 张健民. 卵巢病理学[M]. 南昌：江西科学技术出版社，2004：239-262.

[5] Tavassoli FA，Devilee P. WHO classification of tumours，pathology and genetics of the breast and female genital organs[M]. Lyon：IARC Press，2003.

[6] 王志峰，赵国立，费玉凤，等. 卵巢内膜样癌的CT诊断[J]. 放射学实践，2011，26（2）：199-201.

[7] 陈乐真. 妇产科诊断病理学[M]. 北京：人民军医出版社，2002：285-292.

[8] Christopher P.Crum，Kenneth R. Lee，et al. 回允中，等译.Diagnostic gynecologic and obstetric pathology[M]. 北京：北京大学医学出版社，2007：868-875.

[9] Jung SE，Lee JM，Rha SE，et al. CT and MRI imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis[J]. Radiographics，2002， 22：1305-1325.

[10] Fattaneh A，Tavassoli，Peter Devilee：程虹，等译. Pathology & Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：159-167.

[11] 孟令平，刘思涛，鹿彤，等. 卵巢子宫内膜样肿瘤二例[J]. 放射学实践，2009，24（10）：1171-1172.

[12] 李文华，储彩婷，张萍，等. 卵巢内膜样癌的MRI和MRS分析[J]. 临床放射学杂志，2008，27（4）：470-472.

[13] 汪秀玲，徐凯，山下康行，等. 卵巢上皮性肿瘤的MRI表现[J]. 中国医学计算机成像杂志，2007，13：263-266.

[14] 强金伟，周康荣，廖治河，等. 卵巢囊腺瘤的CT诊断[J]. 实用放射学杂志，2004，20（3）：253-256.

[15] 张水平，王艳玲，杜国忠，等. 卵巢囊腺瘤与囊腺癌的CT诊断[J]. 实用医学影像杂志，2009，10（6）：380-382.

[16] 松尾義朋，鳥井芳邦，松井路花，他. 卵巢腫瘤の鑒別診断[J]. 画像診断，2000，20：672-687.

（收稿日期：2012-12-25）