骶管镇痛治疗产生休克的急救及护理

[摘要] 目的：探讨骶管镇痛治疗过程中产生休克的原因及处理。方法：总结4例骶管镇痛治疗患者产生休克的急救措施及护理方法。结果：4例骶管镇痛治疗患者经抢救均脱离危险。结论：骶管镇痛治疗是一项反复多次进行的治疗，在治疗过程中易刺激机体产生抗体，当再一次治疗时，抗原、抗体结合引起速发型超敏反应，从而发生过敏，产生过敏性休克，应当紧急救治否则后果严重。

[关键词] 骶管镇痛治疗；休克；急救护理

[中图分类号]R681.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）12（b）-112-02

腰椎间盘突出症并发腰腿痛是疼痛门诊诊治病例中最常见的病种之一[1]，临床上非手术治疗的方法很多。用硬膜外阻滞(骶管灌注)治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄引起的腰和下肢疼痛就是其中一种，我院在骶管灌注治疗腰腿痛过程中曾出现过4 例过敏性休克的患者，经及时抢救均转危为安。过敏性休克[2](anaphylaxis,anaphylactic shock)是一种最严重的Ⅰ型超敏反应性疾病。由于全身毛细血管扩张、通透性增高，有效循环血量下降所致。出现的症状有胸闷、气促及呼吸困难、肢体冰凉、出冷汗、血压下降呈现休克等严重症状。所以过敏性休克是一种烈的多脏器累及症群，如不及时抢救可危及生命。本文就骶管镇痛治疗产生休克的原因、急救及护理进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

4例患者中，男1例，女3例，年龄38～65岁，各方面检查均正常，无药物过敏史。因椎间盘突出导致下肢及臀部放射疼痛，来我院麻醉科用神经阻滞(骶管灌注)进行镇痛治疗。在行骶管单次法灌注治疗时，麻醉医师按常规穿刺成功，当推入5 ml药液时，患者突感舌发麻、耳鸣，继而出现头昏、胸闷、心悸、血压下降、口唇发绀、颈部出现散在的荨麻疹等休克症状。4例患者发生休克的时间分别为：出现在第3次治疗2例，出现在第4次治疗时2例。

1.2 骶管灌注液配制

2%利多卡因5 ml、确炎舒松3 ml、维生素B1 200 mg、维生素B12 1.5 mg加入0.9%的氯化钠注射液中，配制成20 ml。

1.3 产生休克的原因

根据以上休克症状的分析，可能是由于对药物过敏引起过敏性休克，其中利多卡因已有发生过敏的报道[3,4]，确炎舒松也有发生过敏的报道[5]。过敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock)是一种最严重的Ⅰ型超敏反应性疾病，多在接触变应原后的数秒至数分钟内发生。由于全身毛细血管扩张、通透性增高，有效循环血量下降所致。出现的症状有胸闷、气促及呼吸困难、肢体冰凉、出冷汗、血压下降等。在短时间内发生强烈的多脏器累及症群，呈现休克等严重症状。过敏性休克属Ⅰ型超敏反应，发生机制可分为致敏阶段和发敏阶段。致敏阶段，变应原进入机体后，诱导B细胞产生IgE过敏抗体。IgE为亲细胞抗体。肥大细胞、嗜碱粒细胞表面有IgEFc受体(FcεRI)正常人每个肥大细胞表面有4万～10万个FcεRI。IgE与受休结合，使机体处于致敏状态。致敏状态一般在机体接受变应原刺激后10～12 d形成，并可持续半年至数年之久。因变应原种类及个体差异的不同，致敏时间的长短及发敏的时间也不相同，如无变应原再次刺激，致敏状态也将逐渐消失。机体受变应原(该病历的变应原为利多卡因、确炎舒松)刺激后可产生介导Ⅰ型超敏反应的抗体IgE。我国正常人群中IgE的平均含量为200～900 μg/L，超敏患者明显高于正常人。超出的量达到一定水平方可引起超敏反应。IgE的产生还受遗传因素、Th细胞及细胞因子、IgE Fc受体FcεRI的制约。发敏阶段必须有相同变应原的再次进入致敏机体，与肥大细胞及嗜碱粒细胞表面的过敏抗体IgE结合形成抗原抗体复合物，而使细胞膜通透性增加Ca2+离子逸出，细胞膜上的腺苷酸环化酶受抑制，细胞内的环磷酸腺苷合成少，导致细胞膜破裂，释放出组织胺、激肽、乙酰胆碱等介质。可使毛细血管扩张、通透性增强、平滑肌收缩、腺体分泌增多，引起多种临床症状。骶管镇痛治疗是一项反复多次进行的治疗，在治疗过程中易刺激机体产生过敏抗体，当再一次治疗时，抗原、抗体发生特异性结合引起超敏反应，产生过敏性休克，过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，如不及时抢救，常可危及生命。

2 急救及护理

2.1 紧急救护

骶管镇痛治疗常在镇痛门诊进行，因此各镇痛门诊应当配备相应的急救设备、急救药品，如：心电监护仪、电动吸痰器、气管插管及气管切开等抢救物品，备齐急救药品：盐酸肾上腺素、非那根、多巴胺等。同时在进行骶管灌注治疗时应严密观察患者的反应，随时询问患者的感受，如出现过敏，应紧急处理：①立即停止推药并拔出穿刺针。②立即给患者吸氧，肌注盐酸肾上腺素0.5 mg、非那根25 mg。③建立静脉通道，静脉推注氟美松5 mg、非那根25 mg、50%GS100 ml。

2.2 病情观察

①严密观察意识变化及发绀有无改善，测P、R、BP 1次/h，病情稳定后改为每4小时1次。②注意观察呼吸的频率、节律、幅度变化，保持呼吸道通畅。③观察皮肤色泽、温度及末梢循环情况。④准确执行医嘱，注意调节输液速度及观察用药效果。

2.3 一般护理

保持环境安静、清洁、舒适，避免刺激，做各种治疗动作应轻柔，室内灯光柔和，避免强光刺激，减少家属探视，患者烦躁不安时可按医嘱使用镇静剂，注意保暖，适当加盖棉被或毛毯，保持皮肤清洁，皮疹处避免搔抓，可用温水清洗，但避免使用肥皂，及时更换干净衣服、床单。对于皮疹引起皮肤瘙痒的，可涂以氢化可的松软膏，同时避免搔抓。加强口腔护理，保持口腔清洁，可用盐水漱口。防止尿路感染，鼓励患者多饮水，对留置导尿管的患者定期进行膀胱冲洗，病情稳定后，尽早拔除导尿管[7,8]。

2.4 心理护理

患者经抢救脱险后，心情仍很紧张，对继续输液用药产生恐惧感，担心再次产生过敏反应。医护人员应向患者、家属解释过敏反应的原因，使患者消除恐惧心理，以良好的心态配合治疗。

3 讨论

骶管灌注镇痛治疗前，均应询问过敏史，即使没有过敏史所用药物也有可能有产生过敏的成分，不可掉以轻心，特别是反复进行镇痛治疗的患者，更可能会发生过敏反应，因此骶管镇痛治疗门诊应配备必要的抢救设备，备齐各种抢救药品，配备氧气，最好在镇痛治疗前建立静脉通道，以便于出现过敏反应时能及时救治。如在骶管镇痛治疗过程中发生过敏性休克应积极救治，及时吸氧，建立静脉通道，应用抗过敏的药物，同时加强监护，严密观察病情，监测生命体征的变化，做好患者的生活护理。因此类患者机体处于高致敏状态，尽量避免使用抗生素，如需使用应严格使用指征，每日对病室进行紫外线消毒，防止医院内感染的发生，加强患者的心理护理，消除焦虑及恐惧心理，以良好的心态配合治疗。

[参考文献]

[1]谭冠生.疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社,2000.25.

[2]朱焱.休克与临床[M].杭州:浙江科学技术出版社,1982.205.

[3]杨柳,范淑杰.利多卡因过敏1例[J].中华临床医药杂志,2003,61:150.

[4]付学明,左星.利多卡因过敏1例报告[J].实用全科医学,2006,4(6):9.

[5]李宁.确炎舒松A致过敏性休克1例[J].中国医院药学杂志,1996,16(2):92.

[6]宗庭益.免疫学基础与临床[M].合肥:安徽科学技术出版社,1980.131-161.

[7]陈五一.低分子右旋糖酐致过敏性休克1例[J].中国现代医生,2007,45(15):133.

[8]胡四海.注射用藻酸双酯钠致过敏性休克1例[J].中国现代医生,2007,45(11):102.

(收稿日期：2008-07-16)