腰大池外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血108例疗效分析

【摘要】目的 探讨早期腰大池置管外引流在外伤性蛛网膜下腔出血治疗中的实施方法,评估其疗效。方法 回顾分析108例蛛网膜下腔出血患者应用早期腰大池外引流的方法与疗效.结果 本组108例病人, 治疗组47例,对照组61 例,治疗组采用腰大池置管外引流后有12例3天内脑脊液变清。25例7天内变清,9例在14天内变清,1例出现引流液浑浊经培养和生化证实为颅内感染,经鞘内注射和静脉滴注敏感抗生素后痊愈;平均8.25天,明显短于对照组13.5天。结论 早期腰大池置管持续外引流能明显

改善蛛网膜下腔出血的症状,改善预后,缩短病程,提高疗效,方法简单,并发症少。

【关键词】蛛网膜下腔出血 腰大池持续外引流

中国分类号:R651.1文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-158-01

外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH)是颅脑损伤的一种常见类型, 是颅脑损伤者最常见的病理变化,是加重继发性脑损伤的重要因素之一。我们回顾分析了108例外伤性蛛网膜下腔出血病例采用早期腰大池置管外引流与传统常规治疗的对比资料,发现早期腰大池置管外引流能明显改善蛛网膜下腔出血的症状,改善预后,缩短病程,提高疗效,方法简单,并发症少。现报告如下:

1 临床资料

1.1一般资料 本组病例108例,男73例,女35例,年龄14-70岁,平均年龄37.6岁;致伤原因:交通事故78例,高处坠落伤13例,重物打击11例,其他情况6例;入院时GCS评分:13～15分78例,9～12分23例,3～8分7例。

1.2诊断标准:本组病例均经头颅CT扫描或腰穿证实存在tSAH,无颅内血肿,无脑疝者,无凝血机制障碍等原发病因不适宜穿刺者。排除标准:患者或其家人拒绝;病情危重,存在严重颅高压;CT显示梗阻性脑积水。

2 方法

本组病例抽签随机分为两组:治疗组47例,诊断明确后给予腰大池置管脑脊液持续外引流;对照组61 例采用常规治疗方案。对照组常规予抗炎、止血、脱水、利尿及钙通道阻滞剂,根据需要行气管切开、机械通气等支持治疗。治疗组经诊断明确在伤后24 h给予腰大池置管脑脊液外引流,在L3～L4或L4～L5间隙行穿刺置管术,患者取抱膝侧卧位,消毒后行局部麻醉,用硬脊膜外穿刺针(18号或12号)穿刺,成功即见血性脑脊液流出,测压后将软质透明硅塑导管向尾端置入腰椎管蛛网膜下腔间隙内约4-6 cm,末端经控制阀接无菌引流袋,消毒纱布覆盖和胶布固定。根据颅压情况及引流速度调节引流管最高点高于正中失状面水平10～25cm,引流量控制在每天150～400ml, 平均每小时引流量小于25ml。每天行脑脊液常规及生化检测,以脑脊液外观、生化检查及病人症状明显好转后终止引流,引流时间不超过2周。如脑脊液常规检查提示颅内感染,则立即停止腰大池引流,行抗生素鞘内注射及静脉应用敏感抗生素。

2 结果

本组108例病人, 治疗组47例,对照组61 例,治疗组采用腰大池置管外引流后有 12例3天内脑脊液变清,25例7天内变清,9例在14天内变清,另有1例出现引流液浑浊经培养和生化证实为颅内感染 ,经鞘内注射和静脉滴注敏感抗生素后痊愈,平均8.25天。本组无死亡病例,随访三月未发现脑积水,观察患者脑脊液由红色或黄色逐渐变无色清亮,患者头痛减轻,意识障碍改善,脑膜刺激征消除,精神食欲好转。

3 讨论

3.1蛛网膜下腔出血是指血液进入颅内蛛网膜下腔或椎管内蛛网膜下腔的一组临床综合征。①脑脊液中的血液成分及降解产物刺激脑血管痉挛,造成脑细胞继发性损害。②蛛网膜下腔出血血液进入脑室系统或基底池可阻塞脑脊液循环通路,同时,血液堵塞蛛网膜粒绒毛孔,使脑脊液吸收发生障碍,从而导致脑积水。

3.2 持续腰穿引流的机理:脑脊液循环系一动态过程,腰大池持续引流通过脑脊液自然循环途径可将脑室和蛛网膜下腔内血液及时排出体外,避免血性脑脊液滞留脑室、蛛网膜下腔,一方面减少蛛网膜下腔粘连和红细胞沉积在蛛网膜颗粒上,另一方面可减少血性脑脊液对脑血管的刺激,减轻头痛;同时还可以促进脑脊液再生成,加速脑脊液循环,从而有利于疾病的治愈〔1〕。

3.3 持续腰大池引流的并发症〔2〕:(1)引流管不通畅:主要原因有引流管打折、位置不当、导管堵塞等。(2)颅内感染:由于置管时间过长或者操作不正当引起的逆行性感染。本组1例出现脑脊液混浊,化验显示脑脊液细胞数增高,经鞘内注射及静脉应用罗氏芬后得到控制。(3)低颅压综合征:考虑引流量过多过快所致,控制引流速度后,症状很快消失。(4)颅内血肿:脑脊液外引流速度过快、引流量过多,导致颅内压降低,出现桥静脉撕裂出血。(5)神经根刺激症状:可能与引流管置入蛛网膜下腔过长有关。(6)穿刺处脑脊液漏或渗液:由于带管时间较长,导管周围组织炎性增生,弹性差所致。一旦发现需及时拔除引流管,并更换穿刺点。(7)张力性气颅:主要是由于脑脊液引流速度过快、流量过多所致[3]。

参考文献

[1] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学〔M〕.上海:第二军医大学出版社,2004,154-163

[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学〔M〕.武汉:湖北科学技术出版社,2005,170;481;1071-1075

[3] 顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志,2003,11:408.