持续腰大池引流万古霉素鞘内注射联合静滴美罗培南治疗颅内术后感染

摘要：目的 探讨持续腰大池引流万古霉素鞘内注射联合静滴美罗培南治疗颅内术后颅内感染临床疗效。方法 回顾性分析2009年6月～2014年6月颅内术后感染31例的临床资料。在31例脑手术术后患者中，颅脑外伤18例、高血压脑出血9例、脑肿瘤4例。结果 腰大池引流8～22 d，平均9 d，29例治愈，治愈率93.54%，1例显效，1例无效，其中26例在3～6个月随访，无颅内感染复发。结论 腰大池持续引流万古霉素鞘内注射联合静滴美罗培南治疗颅内术后颅内感染安全、创伤小、疗效确切、方法简单，能明显提高临床治愈率。

关键词：颅内感染；腰大池；持续引流

颅内术后感染是神经外科常见可致残致死的严重并发症；病原菌耐药率逐年上升、细菌培养阳性率降低及抗生素不易通过血脑屏障等使临床治疗难度加大。2009年6月～2014年6月，我院对颅内术后感染31例患者，采用持续腰大池引流万古霉素鞘内注射联合静滴美罗培南治疗，取得满意疗效，现报道如下

1 资料与方法

1.1一般资料 颅内术后感染诊断标准：①临床上有发热、颅高压症状和体征；②脑脊液WBC计数>10×106/L，蛋白定量>0.45 g/L，葡萄糖定量

1.2方法 采用腰穿持续外引流装置系统，于腰3～4或腰4～5椎间隙穿刺，见脑脊液流出后置入内径约0.5 mm引流管，向头端硬膜下腔置入约10～15 cm，退出穿刺针，将引流管水平置于一侧腰部，胶布固定并连接三通阀及引流袋，高度控制在耳屏上7～10 cm，依据脑脊液流量调整引流管的高度，每日脑脊液引流量控制在200～250 ml。用万古霉素500 mg加入250 ml生理盐水中，配制成1 ml含2 mg的万古霉素，抽配成的生理盐水5 ml，再抽生理盐水5 ml，形成10 ml生理盐水含10 mg万古霉素，从三通阀向椎管注入万古霉素10 mg/d，关闭三通阀3 h再打开三通阀持续引流脑脊液。同时按美罗培南2 g/次/8 h静滴，与万古霉素鞘内注射同步伍配治疗。

1.3疗效判定标准治愈 临床症状、体征消失，脑脊液常规、生化检查连续3次正常，血中WBC计数正常，脑脊液细菌培养阴性；显效：治疗后患者病情好转，但上述1项指标未恢复；有效：病情减轻，但还有多项指标不正常；无效：病情无变化，甚至加重。

2 结果

本组治疗天数为9～16 d，平均治疗10 d，29例治愈，1例显效，6次脑脊液检查WBC计数20×106/L～30×106/L脑脊液培养阴性，拔管后无临床症状及体征；1例无效，后因病情加重放弃治疗。

3 讨论

颅内术后感染，病情发展迅速、凶险、变化快，其发生率为2%～18%，病死率27.4%～39.2%[2]。

3.1颅内术后感染主因是 ①手术时间及术野暴露时间长；②术中应用骨蜡、明胶海绵、止血纱布、骨瓣固定装置及人工硬脑膜等；③液化、坏死脑组织可成为细菌繁殖良好培养基；④颅脑创伤、占位性病变使中枢系统免疫功能下降，抗感染能力降低；⑤尽管术前及术中静脉应用抗生素，但受血脑屏障影响，使脑脊液内药物有效浓度减低。诊断颅内感染的金标准是脑脊液细菌学检查培养出病原菌。本组脑脊液细菌检查阳性率为12.90%。脑脊液细菌学检出率低原因可能为术前应用抗生素及术后在细菌学检查期间经验性应用抗生素[3]。

3.2颅内感染以G+性菌为主[4]，占培养阳性率总数65%，其中以凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主；G-性菌属以不动杆菌属、肺炎克雷伯及铜绿假单孢菌为主。这与卫生部全国细菌耐药性监测网（Mohnarin）所属的84家三级甲等医院对脑脊液标本分离细菌进行统计，2006～2007年和2008年G+菌分别占63.6%和57.5%及菌属种类统计相符，本组病例细菌学检查亦与相符。Tunkel等在颅内感染临床指南中推荐，对于颅脑损伤、择期神经外科术后等，抗菌药物可选用万古霉素加头吡肟或头孢他啶或美罗培南。万古霉素虽然抗菌谱窄，但可以覆盖神经外科术后颅内感染最常见的G+球菌[3]，其鞘内注射能显著提高鞘内脑脊液抗菌药物浓度，Bettina等报道通过比较鞘内注入万古霉素10 mg/d与经静脉每6 h注入万古霉素500 mg后，脑脊液内万古霉素的质量浓度分别为565.38 mg/L和1.73 mg/L，前者在脑脊液质量浓度是后者的300多倍，而用量仅为后者的1/1000。美罗培南可迅速而稳定地分布到各组织间隙，进入脑脊液中的质量浓度较高，而且其在脑脊液中的清除（t1/2为7.4 h）明显比血液中（t1/2为1.0 h）慢。静脉按照2 g/次/8 h给药间隔，至少有1/2以上时间，美罗培南在脑脊液的质量浓度超过1.0 mg/L，从而保证了抗菌疗效。本组病例均采用腰大池持续引流、鞘内注射万古霉素及静脉滴注美罗培南，31例患者中，29例临床治愈，1例显效，1例无效，病情加重放弃治疗；其中26例在出院后3～6个月内得到随访，无颅内感染复发。

3.3鞘内给药的优点 ①可以提高脑脊液抗生素的含量和存留时间，绕过血脑屏障起到直接杀菌、抑菌作用，减少了长期大剂量静脉应用抗生素可能发生的二重感染及其他副作用。②早期排出细菌、毒素、炎性介质等刺激脑膜反应介质，新生脑脊液冲洗脑室及蛛网膜下腔的污染物，防止蛛网膜下腔粘连和继发性脑积水。③动态监测颅内压及脑脊液性状、脑脊液化验，动态了解感染治疗情况。④绕过血脑屏障，提高脑脊液中药物浓度，缩短治疗时间。⑤降低颅内感染后颅内压增高，降低应用脱水药造成的电解质紊乱风险。⑥有助于脑脊液伤口漏的愈合。

综上，我们认为腰大池持续引流万古霉素鞘内注射联合静滴美罗培南治疗颅内术后颅内感染安全、创伤小、疗效确切、方法简单，能明显提高临床治愈率。

参考文献：

[1]高建国，龙建武，陈金龙，等.开颅术后颅内感染的诊治体会[J].中外健康文献，2010，7（29）：31-32.

[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001：318.

[3]荆楠，唐明忠，刘志忠，等.神经内外科脑脊液标本细菌1流行病学分布及耐药性分析[J].首都医科大学学报，2012，4（33-2）：43-147.

[4]郝凤兰，王进，肖永红.2006-2007年Mohnarin脑脊液分离菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（9）：1243-1247.