结合全科临床需要,谈神经系统体格检查(上)

神经系统检查是建立在全身体格检查基础上的，包括一般状况、高级神经活动、脑神经、运动功能、感觉、反射、脑膜刺激征和自主神经功能检查等内容。笔者结合全科医生的学习和临床实际需要，分别作一阐述。

【高级神经活动检查】意识障碍

常见的意识障碍通常分为以下几种。

以觉醒度改变为主的意识障碍

嗜睡睡眠期过度延长，是一种病理性嗜睡，呼唤或推动患者肢体时可以醒来，并能正确对答和配合检查，一旦刺激停止患者又继续睡去。

昏睡比嗜睡更深的一种意识障碍，患者不易被唤醒，在较强刺激下可以被唤醒，但清醒的时间非常短暂，患者回答问题含糊不清或答非所问，当刺激减弱患者很快入睡。

昏迷意识丧失，患者缺乏睡眠一觉醒周期，无自发睁眼，任何刺激均不能把患者唤醒。根据程度可分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。

以意识内容改变为主的意识障碍

意识模糊患者可有注意力减退、定向力障碍、情感淡漠、随意运动减少、思睡、语言不连贯等表现，对声、光、疼痛等刺激有反应。

谵妄状态意识清晰度降低，对环境的认识和反应能力均下降。意识活动范围缩窄。言语增多，思维不连贯，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多。幻觉内容多生动逼真，患者多兴奋不安、紧张恐惧。多伴有睡眠一觉醒周期的紊乱。多数谵妄状态在晚间加重。持续时间可数小时至数日不等，与原发病有关。意识恢复后，患者对其病中经过可部分或完全遗忘。

以意识范围改变为主的意识障碍

朦胧状态意识范围缩小同时伴有意识清晰度的降低。意识活动集中于较狭窄的而孤立的范围内，对以外的事物的感知判断有困难，可出现定向力障碍，也可有片断的幻觉、错觉、妄想，在幻觉、妄想的支配下可产生攻击行为。意识朦胧状态一般是发作性的，发作后一般多陷入深度睡眠，意识恢复后常伴有完全性遗忘，多见于癫痫和癔症。

漫游性自动症是意识朦胧状态的一种特殊形式，特点是不具有幻觉妄想和情绪改变。在发作期间可表现为一系列的与所在环境不适应的无目的的动作，通常持续时间较短，清醒后对发作过程不能回忆。可见于癫痫、癔症和急性颅脑损伤并发的精神障碍。

言语障碍

言语障碍在神经系统疾病常见的表现，也可以是疾病首发或唯一的表现。主要有失语和构音障碍两种形式。多见于脑卒中、脑外伤、脑炎、脑肿瘤等。

失语是指在神志清楚的情况下由于大脑半球语言中枢受损导致的语言表达或理解障碍。社区常见的类型有以下几种。

运动性失语患者能够发音，也能够理解他人语言和书面文字，但不能言语，或用词错误，不能说出连贯的句子。

感觉性失语患者在听力正常的情况下，不能理解他人和自己的言语，不能对他人的指令或提问作出正确的反应。患者虽然言语流利，但语言凌乱缺乏逻辑，使人不能理解。

命名性失语患者对语言理解和表达都正常，仅对物体的命名发生障碍，不能正确说出该物体的名称，但对该物体性状的描述及使用均不存在问题。

构音障碍是指由于与发音相关的中枢神经系统、周围神经或肌肉病变导致的一类言语障碍，可由大脑、小脑、脑干、舌咽部肌肉病变引起，不同的病因临床表现也不尽相同。多表现为发音含混不清、声音嘶哑、语速缓慢不连贯等。

【脑神经检查】

脑神经共12对，其检查对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，同时注意双侧对比进行。嗅神经、视神经和位听神经属于特殊感觉神经，多在相关专科检查，不在此叙述。社区医生在临床工作中常常需要做以下几种检查。

眼球运动神经检查

动眼神经、滑车神经和外展神经分属第3、4、6对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，检查时需注意双侧眼裂外观（睑裂的大小）、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。

眼睑和睑裂嘱患者坐位，双眼平视前方，观察双侧睑裂大小是否正常、一致，有无眼睑下垂，有无一侧睑裂的变大或变小。一侧睑下垂可见于后交通动脉动脉瘤、重症肌无力、肌营养不良、糖尿病等多种病因引起的眼肌麻痹等。

眼球

眼球位置观察患者眼球有无凸出、内陷，向前平视情况下眼球有无偏视、斜视。

眼球运动检查者将示指置于患者眼前30cm处，嘱患者在头部不动的情况下眼球随检查者手指分别向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8个方向移动，分别检查两侧眼球各方向的运动幅度，注意有无某一方向的活动受限。最后检查调节和辐辏反射，嘱患者双眼注视正前方约30cm处检查者的示指，然后迅速移动示指至患者鼻根处，正常情况下可见患者双侧瞳孔缩小，眼球内聚。

瞳孔正常瞳孔为圆形，边缘整齐，在室内正常光线下成人瞳孔直径约3～4mm，>5mm为瞳孔散大，

瞳孔对光反射检查：检查者用一手竖直放于被检查者两眼之间，以挡住手电筒的光线照到对侧。此时用手电筒照射一侧瞳孔，可观察到被照射一侧的瞳孔和另一侧瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔立即复原。以同样的方法检查对侧瞳孔，表现同上即为正常。照射侧瞳孔缩小为直接对光反射，另一侧为间接对光反射。

眼球震颤

眼球震颤是指眼球不自主、有节律地往复快速移动，按照其移动的方向可分为水平性、垂直性、旋转性等。应记录其方向和形式。

眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。

三叉神经检查

三叉神经系第5对脑神经，有运动、感觉两部分功能。感觉纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜，支配这些部位的痛觉、温度觉和触觉。运动神经支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌的运动。

面部感觉嘱患者闭眼，以细针肃检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。根据三叉神经的走形特点，一般按照从上至下、外侧向内侧的顺序两侧及内外对比检查，评价患者有无感觉过敏、感觉减退、感觉消失。同时确定感觉障碍区域。注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支（眼支、上颌支、下颌支）分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。