术前应用万古霉素预防开颅手术后颅内感染

【摘要】目的:了解术前应用万古霉素在开颅手术中预防术后颅内感染的效果。方法:将需要开颅手术的患者随机分成三组。术前用药组:在手术开始前两个小时内静脉滴注万古霉素(稳可信)500mg。术后用药组:从手术结束后应用广谱抗生素至切口拆线。不用抗生素组:术前术后均不用抗生素。统计三组病人颅内感染例数和治疗费用。结果:预防应用抗生素组92例发生颅内感染1例,同期对照组中未用抗生素组51例术后发生颅内感染5例,术后应用抗生素组103例术后颅内感染2例。三组对照:本组感染发生率低于未用抗生素组和术后应用抗生素组,医疗费用也低于其它两组。本组监测万古霉素血液浓度均在25～40ug/ml之间,属安全有效范围,未产生与药物相关的毒副反应。结论:术前预防性应用万古霉素能降低开颅手术后颅内感染的发生率,具有使用方便、相关副作用小和治疗费用少等优势。

【关键词】万古霉素;颅内感染

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0014-02

颅内感染是开颅手术后严重的并发症之一,如不能及时诊断和治疗,会发生不可逆的神经系统损害,甚至死亡[1]。神经外科医生一直在寻找有效手段预防颅内感染。本文根据我院神经外科近年来开颅手术后颅内感染的病原菌检查和药敏试验结果,结合手术医生术前洗手后手部细菌培养情况,并综合国内相关文献报道,确定颅内感染的主要致病菌为各类葡萄球菌,所以在2007年1月～2008年6月期间246例开颅手术中随机选择92例,于术前2h内选用敏感抗生素万古霉素(稳可信)500mg静滴,并和同期手术的其它组对照,评价本方法在预防术后颅内感染的依据、效果和优势。

1 资料和方法

1.1 临床资料:2007年1月到2008年6月间我院神经外科共行246例开颅手术,患者年龄5～82岁,平均43.2岁,男性187例,女性59例,其中清洁手术201例,污染切口45例。幕上手术182例,幕下手术64例,急诊手术179例,择期手术67例。所有病例均采用气管插管下全身麻醉,术前留置导尿和深静脉置管。手术时间1h45min至7h,平均2.5h。

1.2 诊断标准:①高热:乏力等毒血症症状。②颅内高压症状:脑膜刺激征阳性。③脑脊液白细胞计数>10×106/L。蛋白定量>450mg/L,糖定量

1.3 方法:将需要进行开颅手术的病人随机分为三组,术前用药组:在手术开始前2h内,即静脉诱导开始至切开皮肤前的一段时间内,静脉滴注万古霉素(稳可信)500mg,使用方法:500mg万古霉素加10ml注射用水溶解,再加100ml以上生理盐水或葡萄糖注射液静滴60min以上,于静滴结束2h后测血药浓度(峰浓度)。术后用药组:从手术结束后应用广谱抗生素至切口拆线。不用抗生素组:术前术后不用任何抗生素。统计三组病人颅内感染例数和治疗费用。

1.4 统计学方法:采用卡方检验。

2 结果

三组病人术后颅内感染和治疗费用见表1、2。

3 讨论

神经外科开颅手术中,大部分是清洁切口,术后颅内感染的发生率较低。而急诊手术和污染切口术后颅内感染的发生率则偏高[2]。随着近年来人造脑膜、颅骨修补材料等植入物的使用,发生颅内感染的机会也在增加。一旦发生颅内感染,会导致病程延长、医疗费用增加甚至神经功能障碍和死亡等严重后果。所以预防术后颅内感染致关重要。选用一种经济、简单、有效的预防方法是神经外科医生追求的目标。绝大多数术后颅内感染可溯源于手术时刻,因为手术创伤、出血、手术时间延长,术者的手术技巧和患者免疫力下降等相关原因。部分情况下因手术者洗手和消毒不严密也会增加术后感染机会。针对上述情况,我们选择在术前2h内静滴万古霉素预防颅内感染,与其它方法相比,本组方法具有多方面优势。①使用方便,操作简便。因为开颅手术绝大部分病人采用全身麻醉,所以无需另外建立静脉通路给药,只需利用全麻给药通路静脉滴注。而且方便血药浓度的检测,可以了解是否在有效的治疗范围内,同时可以避免血药浓度过高引起肝肾功能损害等副作用。②抗生素应用针对性强。我们统计在2006年1月～2007年12月间神经外科医生术前洗手后手部细菌培养结果,在9例阳性结果中7例是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。在2004年～2006年间我科开颅术后发生颅内感染的35例病例中,细菌培养结果金葡菌10例居首位[3]。靳桂明等[4]对开颅术后颅内感染进行流行病学调查,在发生颅内感染1137例中细菌培养阳性率为55.41%,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其它凝固酶阴性葡萄球菌共占40.18%。邓明强等[5]报道在48例发生颅内感染患者的脑脊液培养中金葡菌和表皮葡萄球菌共33例。张文歧等[6]报道326例颅内肿瘤术后13例发生颅内感染,经脑脊液培养金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌共8例。综合上述资料,确定金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌是引起颅内感染的主要致病菌。而万古霉素是窄谱抗生素,对上述细菌高度敏感,主要针对金黄色葡萄球菌,特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染。③药效确切。万古霉素剂型为白色粉末状粉针剂,规格为500mg瓶,用法为每6h静滴500mg,每次持续60min以上,能透过血脑屏障进入脑组织和脑脊液内,而在脑膜炎症时血脑屏障透过率更会提高。在术前2h内静脉滴注,万古霉素的血药浓度在术中刚好达到峰值,本组在术中测得血药浓度在25～40ug/ml间,属有效范围,其药效作用确切。如手术时间过长超过药物半衰期6个h则需追加500mg万古霉素。在术后应用抗生素则失去最佳预防时间,无法针对术中可能引起感染的各环节有效预防。④毒副作用小。万古霉素重大的副作用有过敏性休克、急性肾功能不全、第八对颅神经损伤等。在使用过程中应避免和替考拉宁、氨基糖甙类同时使用,对肝肾功能损害者、老年患者和新生儿应慎用。我们在术中对万古霉素的血药浓度进行监测,所有病例均在安全范围内,没有一例出现与应用万古霉素相关的毒副作用。当峰浓度在60～80ug/ml以上,谷浓度超过30ug/ml以上可出现肾、听力损害等副作用。而在术后应用抗生素组中出现了皮疹2例,二重感染5例,伪膜性肠炎3例,肝肾功能不全3例。以上不良反应和长期应用广谱抗生素有关,特别是对重危病人的影响较大,会引起水电解质紊乱,中毒性休克等严重后果。⑤不易引起耐药性。目前尚未见对万古霉素耐药葡萄球菌的报道,一旦经细菌培养明确致病菌是葡萄球菌,万古霉素均对其敏感。而临床常用的β内酰氨类和头孢二三代抗生素长期使用后耐药性较多,并且易产生二重感染。⑥医疗费用减少。由于本组使用单一剂量万古霉素,加上1例颅内感染使用其它抗生素,平均抗生素费用是173.5元,低于术后应用抗生素组的人均2078.8元。相对于未用抗生素组,因其发生颅内感染的病例较多,在控制感染方面投入的费用较多,其人均总费用和抗生素费用均高于本组。⑦注意万古霉素和全身硫喷妥钠等合用时可致组胺释放,引起皮肤潮红、过敏反应等,在用药过程中应密切观察,并准备好抗组胺药物,对出现的症状进行及时处理,同时尽量避免使用硫喷妥钠。⑧万古霉素只能针对主要致病菌,若引起颅内感染的致病菌非葡萄球菌或为G-菌,则万古霉素对其无效。本组1例术后发生颅内感染的致病菌是鲍曼不动杆菌,在此情况下需加用敏感抗生素处理。 综上所述,术前应用万古霉素可降低开颅术后颅内感染发生率,具有使用方便、毒副作用小和医疗费用少等优势。

参考文献

[1] 周良辅.现代神经外科学[M].复旦大学出版社,2001,297

[2][5]邓民强,黄书岚.颅脑手术后颅内感染危险因素及用药途径的探讨[J].临床和实验医学杂志,2007,2(6):16

[3] 黄炜,蒋鑫彦,陈涛.颅脑外伤术后发生颅内感染的诊断和治疗[J].中国医药导报,2007,4卷17期:114

[4] 靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析[J].2007,123):149-150

[6] 张文歧,王伟,雷晓丽等,颅内肿瘤术后合并颅内感染的放治[J].现代肿瘤医学,2007,15(1):27

作者单位:215500 江苏常熟市第二人民医院