中期妊娠引产诊断胎盘植入2例报告

1、例1：患者34岁自诉6+月孕，平素月经不规则，G8P2+5末次月经为2010年7月2日，无明显早孕反应及胎动史，停经1+月时，有少量阴道流血，淋漓不断持续2+月余后停止（曾在当地医院多次治疗过，具体用药药名剂量不详）。2010年11月作“B超”，诊断为4+月孕。于2011年1月6日到我县计划生育指导站行利凡诺引产，1月8日4时经阴道娩出一死胎，符合妊娠月份大小。产后半小时，因胎盘滞留，阴道大流血（估计约1000ml左右），于2011年1月8日6时20分急诊转入我院。

入院查体：急性失血病容，面色苍白，神清神差，抬入病房，T36℃，P126次/分，R27次/分，BP7/4KPa，心肺未见异常，肝脾未扪及，宫底高平脐，阴道口有大量活动性鲜血流血，血常规Hb7.8/L，WPC13.6×109/L，N0.74，L0.36，RBC2.7×1012/L，BT、CT3′血型A型，入院后立即在输血、输液抢救休克的同时行剖腹探查术，术中见子宫色彩正常，外观见子宫底部肌壁较薄，稍凹陷，用巾钳钳夹子宫牵出腹腔，暴露手术野，见子宫肌浆膜层被巾钳夹露出部分胎盘组织。决定行子宫次全切除术，手术顺利，术中出血约300ml，术中术后补血1200ml，术后剖视子宫见胎盘附着于子宫底部及前壁。胎盘有2/3面积植入子宫肌层，植入最深处达子宫浆膜下。子宫底部极薄约0.2cm厚。产妇于术后7天腹部切口拆线I期愈合，出院。

例2：患者，女，30岁，因5+月孕死胎引产术，胎盘滞留，阴道流血1+小时于2012年2月18日，由县计生指导站转入我院，患者自诉既往体健，月经规则G5P1+3，末次月经2011年9月5日，停经6+周时有早孕反应，停经7+周左右出现少量阴道流血持续2天后自然停止。停经11周左右时再次出现阴道流血略超过平时月经量，3天后自然停止，两次阴道流血均未经任何治疗，自感身体无明显不适，停经4+月时未感到明显胎动，作“B超”提示“4+月孕死胎”。于入我院前1天到县计生指导站行利凡诺引产，于入院前1+小时经阴道自娩1死胎约4+月孕大小，产后半小时胎盘未娩出，行清宫术，手术者诉胎盘似草根样，不能钳夹出，“疑有胎盘植入可能，产后1小时该产妇阴道流血量约200ml，急转入我院。”

入院查体：BP13/PKPa，一般情况好，神清合作步入病房，宫底平脐，阴道口有少量鲜血流出，血常规Hb10.5g/L，RBC3.8×1012/L，WPC4.2×109/L，BT、CT3′血型A型。入院后在输液、备血同时行剖腹探查术，术中见子宫约4+月孕大小，左侧子宫后壁近子宫角处肌壁很薄，呈淡紫色，面积约5×6cm大小，余子宫色泽正常，双侧附件正常，作子宫下段横切口，手伸入宫腔探查见胎盘附着于子宫前壁，宫底及后壁与子宫粘连，子宫后壁近左侧角处部份胎盘紧密粘连，粘膜面积约5×6cm大小，用手剥离子宫与胎盘粘连面，后用刮匙刮尽宫肌处胎盘组织，肠线八字缝合子宫创面渗血处后，检查无渗血，缝合子宫切口，逐层关腹。整个手术较顺利，术中失血约200ml，术后产妇阴道流血少，子宫收缩好，术后6天，腹部切口拆线，I期愈合出院。

2、体会 胎盘粘连，胎盘植入为产科危急重症。胎盘绒毛因子宫脱膜发育不良、缺陷、损伤等原因，导致受精卵血供不足，从而使胎盘面积扩大，胎盘绒毛侵入子宫肌层，且子宫内膜损伤越重，发生胎盘粘连、胎盘植入及前置胎盘的可能性就越大。可造成产时或产后大出血，子宫穿孔，继发感染，甚至休克、死亡等。植入性胎盘的发生率约为1/7270一1/2526，植入性胎盘按其侵入子宫肌层的深浅可分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘[1]。常见的胎盘植入高危因素有：（1）子宫内膜损伤，如：多次人工流产手术、中期妊娠引产手术、刮宫过度、子宫内膜炎、生育过多、有前置胎盘史、产褥感染史、徒手剥离胎盘史、剖腹产史等。（2）胎盘附着部位异常，如：胎盘附着于子宫下段，宫颈部及宫角部，因此处内膜薄弱，有利于绒毛侵入宫壁肌层，而容易发生胎盘植入。（3）瘢痕子宫，如：胎盘附着于子宫切口瘢痕处，因脱膜发育不良，而易形成胎盘植入。

我县地处边远山区，经济文化落后，有些乡镇甚至缺医少药，有些妇女对医疗卫生知识欠缺，以及很多陈规陋习，导致人工流产率增高，慢性妇科炎症率增加，从而直接增加了该病的发病率。胎盘粘连、胎盘植入的最常见的病因为：多胎、炎症、机械性操作、化学药物刺激、先天性高龄等，总之与子宫内膜的发育不良、损伤、修复密切相关。人工流产术直接机械作用于子宫内膜，对于受术者以后的妊娠、分娩的影响也一直是广大妇产科专业工作者高度重视的问题。本文病例有多次人工流产史、中期妊娠引产史、胎盘植入、粘连、合并中期妊娠引产术大流血，表明多次人工流产、中孕引产等手术史，增加和导致胎盘植入，胎盘粘连的发生风险。因此，要降低该病的发病率，就必须加强宣传卫生科普知识，落实综合避孕措施，充分认识人工流产术有一定的危害性。明确人工流产术只能作为避孕失败后的一种补救措施[2]。努力降低人工流产率，提高人工流产的手术质量，做好无菌技术操作及避孕等卫生知识的宣传工作。对有人工流产史的妇女特别是多次手术史的妇女应警惕发生胎盘植入的风险，近年来有学者提出了几种早期辅助诊断胎盘植入的方法，包括经阴道和腹部彩色多普勒超声检查、MRI以及孕妇血清甲胎旦白和肌酸激酶的检测，特别是提出血清中异常增高的甲胎旦白和肌酸激酶可作为妊娠期提示穿透性胎盘植入的生化指标。但目前很多地方因条件设施有限，可能对上述某些实验室检查无法开展。而超声检查是诊断胎盘植入的首选诊断方法，有简便、易行，安全、无创的优点，具有一定的诊断率，可作为常规产前筛查手段，虽然胎盘植入在二维及彩色多普勒方面有一定的特征性表现，但由于大多数医生对该病的超声表现认识不足，目前胎盘植入产前超声诊断检出率仍然较低[3]。

对于胎盘植入的病情比较凶险者，术中胎盘植入面积广，伴有大出血且出血迅猛者应尽早考虑子宫切除术，积极抢救产妇生命，且应尽量选择子宫次全切除术，这样既能缩短手术时间，减少出血量，又利于患者的身心及生理健康[4]。但对于那些出血不多，植入面积小的病员，保守性治疗，也是一项有效的方法。

参考文献：

[1]谷晔红，孕晚期重度子痫前期伴中央性前置胎盘、穿透性胎盘植入致子宫破裂1例，实用妇产科杂志，2011，27（3）;221-222。

[2]乐杰主编，妇产科学，第6版 北京人民卫生出版社2003.398。

[3]杨帆，杨太珠，罗红，游岚岚，张波，彩色多普勒产前检查诊断胎盘植入3例;实用妇产科杂志2011，27（12）937-938。

[4]彭冰，前置盈盘合并胎盘植入临床分析，四川医学杂志，2006.9;958-959