主动脉夹层动脉瘤患者介入治疗的护理

[摘要]目的：总结主动夹层动脉瘤介入治疗患者的护理对策，提高治疗的有效率，减少病死率，预防并发症。方法：对12例主动脉夹层动脉瘤患者术前的护理重点是血压、心电图、生命体征的观察，疼痛的进展情况及时镇静止痛，提供基础护理并进行术前宣教给予心理护理。术后注意观察病人意识、下肢肌力、血流情况及尿量，及时发现并发症。结果：12 例病人进行此手术有效率为91.76%。结论：上述护理措施对确保该类患者介入治疗的效果发挥了重要作用。

关键词：主动脉 夹层动脉瘤 介入治疗 护理

中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）5-0016-02

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。通常将其分为3型，其中Ⅰ型和Ⅱ型均起自升主动脉，Ⅰ型的受累范围超过升主动脉与主动脉弓，Ⅱ型则仅局限于升主动脉，Ⅲ型起源于降段胸主动脉，往往向远端延伸一定距离[1]。临床表现常表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状，是血管外科最为凶险的疾病，起病急骤，发展迅速，发病24h 内死亡率40%，无论保守治疗还是手术治疗，死亡率都很高[2]。腔内支架置入术治疗主动脉夹层动脉瘤是最新开展的微创腔内疗法，其创伤性小，手术死亡率低，术后恢复快。不过先进的手术也给围手术期护理工作带来挑战，自2005 年1月到2008 年1月我科对12例患者施行了介入治疗，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

12 例主动脉夹层动脉瘤病人，男8 例，女4 例；年龄38～78 岁，平均48 岁。12 例病人中有原发性高血压者11例，马凡氏综合征者1 例；其中Ⅱ型1 例，Ⅲ型11 例。12例病人收入我科时起病时间3h至5d，其中9例已行Duplex超声检查，8例行CT检查，3 例行MRA检查，均明确诊断。12例病人在硬膜外麻醉下，经右腹股沟小切口，游离右髂外动脉，在动脉造影DSA监测下，经髂外动脉植入主动脉带膜支架人工血管，其中11例患者取得成功，1 例死亡（马凡氏综合征患者）。

2 护理对策

2.1 术前护理

2.1.1 基础护理和生命体征的观察

为防止主动脉夹层动脉瘤进一步撕裂，应嘱病人绝对卧床休息，谢绝探视，一切生活护理均应由护士协助，保持室内安静，温湿度适宜，预防感冒咳嗽。避免用力过猛（排便用力，剧烈咳嗽），大小便应在床上，保持大便通畅。烦躁不安者可给予镇静剂，以保证患者绝对休息，避免一切增加心脏负荷的因素，防止夹层动脉瘤破裂。注意观察生命体征，心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸和血压，由于主动脉内膜撕裂常会引起外周动脉阻塞征象，因而不仅要观察桡动脉压 ，还必须常规观察颈、股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两侧强弱不等则提示阻塞可能。此外还需严密观察病人意识及有无头痛、头晕等征象，因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会阻塞3分支，引起大脑缺血缺氧。对于Ⅱ型病人还需注意观察心电图，因其撕裂口位于升主动脉，若继续向上剥离可引起冠状动脉阻塞和主动脉瓣关闭不全，从而引起急性心肌梗死和心律失常[3]，同时还需注意观察尿量，保持出入量的平衡，了解肾动脉是否受到内膜撕裂的影响，因有些病人可从升或降主动脉一直撕裂到双侧髂总动脉，其中有些可导致肾动脉开口阻塞而致急性肾功能不全。

2.1.2 疼痛的观察

主动脉夹层动脉瘤最典型的临床表现就是疼痛，疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展，即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离。由于夹层撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向亦不同。疼痛一般是沿着血管夹层分离的走向可放射至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还可引起腰痛。如果疼痛减轻后反复出现，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重则提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势；主动脉夹层动脉瘤远端重新破入血管腔，疼痛可骤然减轻[4]。因此护士要掌握该病的疼痛特点，即起病时的疼痛和发病过程中的同样严重，为持续、撕裂或刀割样剧痛，可由起始处移向其他部位，往往沿着剥离血肿的路径走行。迅速解除疼痛是避免病情加重的一个重要因素，应立即给予较大剂量吗啡或哌替啶镇痛，用药过程中应严密观察患者神志、呼吸、血压、心率等变化，防止发生药物急性中毒[1]。

2.1.3 血压的观察和护理

应迅速降低动脉压和左室射血速度，因为这可能是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的主要因素。首选药物为硝普钠，迅速使收缩压降至10.3～16.0KPa或降至尚能维持心、脑、肾功能的最低水平。持续血压检测，血压稳定后酌情延长测量时间，做好血压检测记录。观察血压与疼痛的关系，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征；而一旦发现血压突然大幅度下降应考虑夹层动脉瘤破裂，须立即报告医生行输血和急诊手术治疗。

2.1.4 心理护理及术前宣教

因起病突然，疼痛剧烈，且大部分病人缺乏对本病的认识，因而病人常处于烦躁不安、焦虑状态中。主动脉夹层动脉瘤最常见致病因素为高血压，如何控制血压是治疗本病的关键，而精神紧张可导致血压升高。这就需要我们给予病人精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心态而加重病情。向患者讲解支架植入术治疗此种疾病手术创伤小，安全性高，介绍手术治疗成功率，以增强其战胜疾病的信心；

2.2 术后护理

2.2.1 意识的观察 升主动脉支架植入术中，当支架释放一半时，整个升主动脉几乎完全被支架血管阻断，此时可引起短暂性的脑缺血缺氧，甚而引发阿-斯综合征发作。术后应密切观察病人意识、瞳孔大小及对称度。

2.2.2 心率、心律的监测 由于支架的置入，易引起主动脉瓣膜的损伤，而致主动脉瓣关闭不全；其次支架植入后封闭了升主动脉内膜破口，使原有的升主动脉夹层动脉瘤内血栓形成，有可能压迫冠状动脉而致冠脉缺血。因而术后应密切观察病人心率、心律的变化，有无出现心律失常。

2.2.3 加强基础护理 支架植入术后病人应绝对卧床5d，避免翻身叩背，可行雾化吸入，预防肺部感染；给予缓泻剂软化大便，减少腹压；严格控制血压，避免支架移位，术后过早活动或血压不稳，动脉内膜尚未长入支架血管，如果支架发生移位，就会阻塞主动脉弓三分支，引起大脑和上肢缺血。

2.2.4 下肢肌力、感觉的护理观察 在降主动脉放置支架，术后最严重的并发症就是截瘫，它可在支架放置后不久即出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而致延迟出现，因而术后需密切注意病人下肢的感觉和肌力，一旦发现异常，应及时报告医生。

2.2.5 腹部体征和尿量的护理观察 有时降主动脉内膜撕裂口位置较低，接近胸腹主动脉交界处，此处放置支架有可能堵塞腹腔干，或术后支架移位堵塞腹腔干。术后应注意观察腹部体征，有无腹胀、腹痛，经常听诊肠鸣音，若明显减少及时通知医生。降主动脉放置支架后引起夹层血栓形成有时可压迫肾动脉，注意观察尿量能及时发现肾功能不全[5]。

3 讨论

胸主动脉夹层动脉瘤是血管外科最为凶险的疾病，介入治疗是目前治疗该病最先进、创伤最小的手术方法。作为心血管专科护士应具备有关主动脉夹层动脉瘤的理论知识，了解手术过程及相关注意事项。此类患者因缺乏手术相关知识而顾虑重重，入院后护士应有意识的为手术作准备，术前应予以心理疏导，解除患者的精神压力和心理负担，保证手术的顺利进行。在术后护理中，护士要密切观察病情，及时发现问题，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

参考文献

[1] 李春，李凤莲，孙乃玲等.38 例主动夹层动脉瘤的临床观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2003，12（18）.

[2] 段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳辽宁科学技术出版社，1999，322～327.

[3] 汪忠镐，李鸣，张鸿坤等.支架型人工血管植入术治疗全主动脉夹层和狭窄一例[J].浙江大学学报（医学版），2002，31（1）：29.

[4] 封华，丁海燕.10 例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理[J].中华护理杂志，2003，38（8）.

[5] 汪忠镐，陈学明，余军等.支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤[J].中国普通外科杂志，1999，8：403～405.