小切口胆囊切除术168例临床报告

[摘要] 目的：探讨小切口胆囊切除术方法。方法：将326例胆囊疾病患者随机分为两组，实验组患者168例用小切口胆囊切除术进行治疗；对照组158例患者用传统胆囊切除术进行治疗，比较治愈率和并发症。结果：两组病例治愈率均达100%；但实验组对比对照组明显治愈时间短，并发症低（P

[关键词] 小切口胆囊切除术；胆囊疾病

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-050-02

Clinic report of 168 cases of minicholecystectomy

CHEN Sheng-fu1，RONG Hao2

（1.Wenlou Hospital of Huazhou City in Guangdong Province, Huazhou525136，China;2.Huazhou People′s Hospital in Guangdong Province,Huazhou525136，China）

[Abstract] Objective:To discuss the methods of operation for minicholecystectomy.Methods: To divide the 326 cases of cystic diseases into two group: 168 cases of experimental group applied minicholecystectomy, and 158 cases of control group applied conventional cholecystectomy. Compare the experimental group with control group through cure rate and complication rate. Results:The cure rate of both groups is 100%, but the period of treatment of experimental group is shorter and the complication rate is lower than control group（P＜0.05）.Conclusion:Minicholecystectomy has the simpler operation ,shorter period of treatment and lower complication rate. It is available for the hospitals in countryside.

[Key words] Minicholecystectomy；Cystic diseases

在20世纪90年代初南粤大地的医院普通外科领域中，盛行在腹腔镜下开展胆囊切除术的启发下，开始引起了基层医院外科医生的关注，我们医院外科在上级医生指导下，开展了小切口胆囊切除术（minilaparotomy cholecystectomy，MC）。我医院自1998年1月～2007年10月对胆囊良性疾病患者进行了MC共168例，取得了满意的效果。现将临床治疗体会报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

将326例胆囊良性疾病患者随机分为两组，临床观察实验组168例，其中男64例，女104例；对照组158例，其中男60例，女98例。年龄19～72岁，平均50.5岁。病程最短3周，最长2年半。其中胆囊结石、慢性胆囊炎204例，急性胆囊炎40例，胆囊息肉样变82例。

1.2小切口胆囊切除术指征

MC手术指征：①属择期的单纯胆囊结石手术；②胆囊息肉样病变；③低位胆囊（如肝脏因先天因素下移于肋缘下）；④以上病变的老年人。但在施行MC时要注意以下情况的患者不宜选用或慎用：①腹壁脂肪极度肥厚者；②合并复杂病变，如胆囊瘘、瘢痕性缩窄性炎，尤其伴有肝硬化门脉高压等；③坏疽性胆囊炎伴穿孔者；④胆囊颈部与周围组织粘连紧密，局部解剖有困难者，尤其是胆道再次手术者；⑤肝萎缩等原因致使胆囊位置变异者。

1.3治疗方法

在观察实验组168例患者中，择期手术148例，急诊手术20例，MC手术时间平均不超过1 h。取右上腹肋缘下斜切口约4～6 cm；置腹腔引流管122例，末置引流管46例。对照组158例患者因不适合MC手术指征，应用本院传统胆囊切除术（CC）进行治疗，作择期手术152例，急诊手术6例。切口感染6例；胆瘘1例，为引流管内少量胆汁，持续引流1周后自愈，可能为迷走神经、胆管损伤引起；胆道损伤1例，为胆总管撕裂伤；病检为胆囊癌1例。手术病例大多数在持续硬膜下麻醉中进行，少数气管内插管吸入麻醉。术前对作手术患者进行血常规检测，有白细胞计数升高者分别使用抗生素肌注或口服，待服药到体温正常，适宜手术指征后停用；术后有伤口感染病例用抗生素口服、肌注或静脉滴注，用至症状好转痊愈。

2结果

2.1治疗与转归

实验组168例患者均作了MC手术治疗，其中择期手术148例，急诊手术20例，住院天数7～12 d，平均9.5 d。对照组158例患者作CC手术进行治疗，其中择期手术152例，急诊手术6例；切口感染6例，胆瘘1例，胆道损伤1例；住院天数8.5～17.5 d，平均13 d。两组病例都全部治愈，无死亡、治愈率100%，实验组与对照组住院时间比较，P

2.2 MC与CC术后并发症比较

实验组MC 168例与对照组CC 158例进行术后并发症切口感染、胆管损伤、胆瘘、肺部感染等比较，P

3讨论

3.1 MC的利弊

笔者结合文献报道及个人体会，其优点是：①手术切口小（一般不超过6.0 cm），损伤轻微者，术中失血量少，手术时间平均不超过1 h，患者痛苦轻，止痛剂用量小。②患者术后恢复快，能较早下床活动和恢复饮食，拆线比较早，术后住院时间比较短。③手术不需要特殊器械，尤其不需要腹腔镜下开展胆囊切除术中的昂贵设备，医疗费用较低，适合目前基层医院情况。④虽然MC有一定的适应证，但随着手术操作者的熟练与助手配合的默契，其手术指征也在不断放宽，甚至可用于胆总管切开取石。⑤由于手术操作在直视下进行，操作并不复杂。具备一定年资经验的普通外科医师，不需作专门技术培训均能完成，因此较腹腔镜下开展胆囊切除术容易普及、提高。⑥切口张力小、愈合快，拆线早、瘢痕小。⑦切口感染等手术并发症发生率低，是一种安全的手术。据报道，MC并发胆道损伤的发生率为0.46%，我医院的发生率为0.32%。

尽管MC有上述优点，但在临床工作中我们也发现MC手术也潜在一定的危险性，其不足之处：①由于切口小，术后暴露不充分，术中探查容易遗漏病变，尤其其他脏器的病变；由于手术操作区域的限制，有些胆囊切除难以完成。②由于手术过程中，术者手指难以进腹腔，助手配合受一定的限制，不如CC那样默契。因此，对一些缺乏熟练操作的医生有一定难度，容易出现误伤等手术并发症。③由于种种原因，MC难以完成时，为手术安全起见，必须改用CC。

3.2施行手术时的注意事项

术中出血、胆管损伤和膈下间隙感染。术中出血的常见原因是胆囊床渗血及胆囊动脉撕裂或钛夹松脱。术中剥离胆囊时应逐一电凝止血，不能粗暴求快[1]。并根据胆囊周围粘连程度逆行或顺行切除胆囊。胆管损伤在术中由胆囊周围常有不同程度的炎性粘连，而且在解剖Calot三角时误伤胆总管或右肝管。在MC手术过程中，胆道损伤的潜在威胁更要加倍重视[2]。粘连太重，关系不清时，切忌盲目解剖、切除，可换成胆囊底部向颈部剥离，了解胆管情况后再确定继续手术或作中转CC手术[3]。为防止隔下间隙感染，在作急性化脓性胆囊炎的MC手术时，应尽量先切除胆囊，防止胆石及脓液污染腹腔，术毕清洗肝下间隙，并放置引流管，以防止腹腔感染[4]。

3.3小切口胆囊切除成功的要诀

①术者要有施行CC的娴熟手术技能和应变能力，必须熟知胆道各种解剖差异。②术者必须采集详细病史和仔细的体检及必要的影像检查，便于准确估计胆道病变情况和手术难度。③良好麻醉能保证腹肌松驰以及助手的默契配合，是MC成功的重要因素。④术者必须亲自观看B超检查，注意胆囊的体表投影位置以及胆囊三角和胆总管的情况，投影高时切口应偏上，反之切口距肋缘低一些[4]。⑤术中分出胆囊管结扎不切断，可避免游离胆囊时将胆囊内小结石挤入胆总管。⑥胆囊肿大时有碍术野，可先行胆囊减压，使胆囊缩小。⑦术中一旦发生意外或遇特殊情况，绝不可以拘泥于MC，应果断改为CC，以免发生本可避免的严重后果。

总之，MC是一种安全的小创伤手术，在一定程度上可与腹腔镜下开展胆囊切除术相媲美，相信经过胆道外科医师的不断努力、创新和改进，MC将在胆道的普通外科领域中得以广泛应用，为基层医院治疗患者带来福音。

[参考文献]

[1]陈训如,卫士臣.腹腔镜胆囊切除术[M].昆明：云南科技出版社，1993. 100.

[2]王秋生.腹腔镜胆囊切除术[J].国外医学手册，1991,18:89.

[3]秦清玉,彭大华,杨德中,等.腹腔镜胆囊切除术并发症及防治措施[J].重庆医学，1995,(24)3:147.

[4]裘法祖,孟承伟.外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1984.522-544.

(收稿日期：2008-03-18)

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