血管介入在治疗子宫瘢痕妊娠中的应用

[摘要] 目的 探讨血管介入在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用价值。 方法 回顾性分析本院2008年4月～2012年9月收治的40例子宫瘢痕部位妊娠患者的临床资料。 结果 40例患者均给予双侧子宫动脉化疗栓塞术，成功率为95.0%（38/40），手术时间为（42.5±21.8）min。33例实施清宫术患者中，2例因出血多改为子宫切开取胚胎术。 结论 血管介入治疗子宫瘢痕妊娠安全、有效、创伤小及并发症少，可作为治疗子宫瘢痕妊娠的首选方法。

[关键词] 血管介入；子宫瘢痕妊娠；应用价值

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）03（a）-0187-02

近年来，剖宫产率呈逐年升高趋势，因此子宫瘢痕妊娠也相应增加[1]。子宫瘢痕妊娠是指妊娠物在剖宫产子宫切口瘢痕处种植，因瘢痕局部组织表面无蜕膜反应，胚胎着床后难以生长发育，导致胚胎发育障碍及早期死亡。子宫瘢痕妊娠属于严重类型的异位妊娠，临床上治疗较棘手，传统清宫术效果不理想，甚至存在大出血、子宫破裂及失血性休克的风险。一旦确诊为子宫瘢痕妊娠，应小心谨慎处理，及时终止妊娠。本文回顾性分析本院收治的40例子宫瘢痕妊娠的临床资料，以观察血管介入的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年4月～2012年9月收治的40例子宫瘢痕妊娠患者，年龄23～44岁，平均（28.1±12.4）岁；与上次剖宫产间隔1～11年，平均（4.2±3.4）年；均有停经史，停经时间为51～72 d，平均（56±14.8） d；均在阴道彩色超声检查下确诊为子宫瘢痕妊娠，血β-HCG均升高，平均升高（4589±1573） U/ml；其中13例因停经、阴道少许流血就诊，有终止妊娠要求收入院，另27例在当地清宫（21例）或药物流产（6例）而大出血急诊收入院；所有患者凝血功能正常，无肝、肾等系统疾病。

1.2 方法

即时或第1～3天对所有患者采用栓塞术+子宫动脉灌注甲氨蝶呤（MTX）治疗。告知患者及家属子宫瘢痕妊娠的危害，血管介入治疗的意义、风险及预后，取得家属及其同意并签字后方可实施手术。造影及介入盆腔内动脉方法：碘过敏试验阴性及常规消毒，在局部麻醉下，采用Seldinger改良技术，将5FcⅡ导管插入右股动脉，采用选择性插管方式，通过DSA对左侧髂内动脉进行造影[2]；子宫动脉在左侧或右侧增粗较为明显为影像的表现过程，证实导管成功穿入子宫动脉，缓缓注入MTX 50 mg，新鲜明胶海绵消毒并剪成颗粒状，大小为1～3 mm直径，将两侧子宫动脉用明胶海绵进行栓塞，并在DSA造影下证实栓塞是否成功。整个过程持续30～60 min。患者在手术中无不适，在进行止血时采用拔管压迫的方式，对右侧股动脉进行加压包扎，确定正常的足背动脉搏动[3]。于栓塞4～7 d内行清宫术，应在超声严密监视下进行。

2 结果

所有患者均栓塞一次即成功，手术时间30～62 min，平均（42.5±21.8） min。27例大出血子宫瘢痕妊娠患者中均成功即刻止血，20例辅以清宫术，术后、术中出血量少；7例由于彩超下复查宫内未见组织物残留，未予清宫术，采取保守治疗；26例治疗顺利，成功率为96.3%（26/27），1例因清宫术时出血较多终止清宫，改予子宫切开取出胚胎。因停经、阴道少许流血就诊的13例子宫瘢痕妊娠患者予以清宫，术后、术中仅少量出血，治疗成功率为93.3%（12/13），有1例因清宫术出血较多改予子宫切开取胚胎。所有40例患者中，成功治疗38例，成功率为95.0%。介入治疗后，患者出现的不良反应主要有腰酸、乏力及低热等栓塞综合征，但无明显肝、肾功能损害及白细胞下降等不良反应。患者住院时间为9～25 d，平均（16.9±8.4） d。术后1周复查血β-HCG明显下降，平均下降为（1895±394） U/ml。

3 讨论

随着社会经济的发展，剖宫产率逐年增加，子宫瘢痕妊娠在临床上并不少见[1]。子宫瘢痕妊娠由于妊娠物种植在剖宫产子宫切口瘢痕处，胚胎滋养层在瘢痕处浸润、破坏，形成胎盘植入，而瘢痕局部血管及肌层难以生长，可引起胚胎发育迟缓及无法成活。子宫瘢痕妊娠是临床上异位妊娠的高危类型，治疗较为困难，由于瘢痕局部纤维结缔组织无收缩功能，传统清宫术、流产时血窦无法关闭收缩可导致大出血、子宫破裂及失血性休克。本研究证明了这一点，本组40例子宫瘢痕妊娠患者中有27例在当地清宫（21例）或药物流产（6例）而大出血急诊收入院，因此子宫瘢痕妊娠一经确诊，处理宜谨慎，及时终止妊娠。

目前治疗子宫瘢痕妊娠尚无统一标准，对于子宫瘢痕妊娠的诊断方法、临床特点及病因、治疗等，在很多文献资料中均有详细的论述[4]。本研究采用经皮双侧子宫动脉注入MTX及明胶海绵颗粒栓塞取得明显的疗效，治疗成功率为95.0%。对子宫瘢痕妊娠进行血管介入治疗的禁忌证：①不稳定的生命体征，有多量腹腔内出血或无法搬动的患者；②碘过敏试验阳性；③严重肝、肾功能不全；④凝血功能障碍[5]。在进行血管介入治疗时必须注意：对病灶进行注射造影剂的进一步观察，寻找出血点；将化疗药物MTX通过动脉进行局部注射，通常情况下100 mg MTX为单次注射量，然后将栓塞剂注入，实现促进胚胎死亡滋养细胞进一步坏死的目的，可对子宫出血进行快速控制，从而防止再次出血；密切观察患者的生命体征；通常情况下用消毒明胶海绵糊或吸收栓塞剂明胶海绵颗粒作为栓塞；最大限度地保证栓塞到位及完全栓塞[6-11]；动态观察血β-HCG，定期行B超检查，上述治疗7 d内，在备血输液情况下，于宫腔镜下行清宫术。在进行后续治疗时，应注意观察阴道流血、腹痛情况及MTX的毒副反应；每周观察血β-HCG，从而明确清宫术如何进行。

综上所述，血管介入治疗子宫瘢痕妊娠安全、有效、创伤小及并发症少，作为一种微创有效的治疗方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-01-09 本文编辑：李亚聪）