腹腔镜胆囊切除术既往有上腹部手术史的32例报道(治疗体会)

[摘要] 腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)由于具有创伤小、痛苦少、恢复快和费用低等优点, 已被国内外外科专家视为治疗良性胆囊疾病的常用方法。已成为治疗良性胆囊疾病的金标准。但是,有腹部手术病史,尤其是有上腹部手术病史的患者,常遗留腹腔内粘连的问题,从而给LC的正常操作造成较大的困难,故LC开展早期行腹部手术史尤其是上腹部手术史患者常常被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。随着腹腔镜器械的改进,随着腹腔镜手术经验的积累、手术技术的提高,上腹部手术史不再是腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌症。我院自腹腔镜开展以来完成既往有上腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术(LC)32 例,在实践操作中，总结了一些经验现报告如下。

中图分类号：R735.8 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）10-0110-03

1 资料与方法：

一般资料:本组胆囊病变患者32例,其中男性24例,女性8例,年龄28~65岁。慢性胆囊炎胆囊结石24例,胆囊息肉样变8例。急性结石性胆囊炎2例。既往手术史中,胃十二指肠溃疡行胃大部切除术10例,上消化道穿孔行修补术后6例,胃癌根治术9例，脾脏切除术后5例，肝左叶挫裂伤修补术后1例,肝脏左内叶血管瘤行左叶切除术后1例。二次手术之间时间为2~33年。平均17.5年。

方法:本组手术均采用气管插管全麻。术前置胃管及导尿管。首取脐下弧形切口, 长约 1.0 ～1.2 cm。穿入戳卡, 注入 CO2气体。如果进气流量达 2 ～3 L/min, 腹腔压力没有明显快速升高, 提示造气腹成功,造气腹成功后, 置入腹腔镜, 观腹腔内粘连情况, 于脐上左上腹及右上腹部区域选择粘连最少处而不拘泥于先后，各孔进入的顺序做第二及第三穿刺孔,（于脐上左上腹及右上腹部区域选择粘连最少处进行穿刺，具体第二及第三穿刺顺序可依照具体腹腔情况决定先后顺序）入电凝钩及分离钳。相互配合分离部分粘连, 一般应靠近腹膜侧,以免损伤内脏器官。胆囊的分离应紧贴胆囊,由胆囊底部向三角区分离粘连,待粘连分离，肝圆韧带显露，于剑突偏右侧建立主操作通道，置入戳卡。戳孔数3-4个，必要时可以适当增加。置头高足低左侧倾斜位。,按常规LC切除胆囊。术中常规置引流管，术后48小时拔出引流管本组患者未出现明显手术并发症，术后患者痊愈出院。

2 结果：

本组 32例, 成功行 LC 者 30例, 成功率93.75%,（失败例数太少） 其中行闭合法穿刺造气腹 32例, 2 例失败。失败原因为：肝脏左内叶血管瘤术后，胃前壁、肝圆韧带与壁腹膜粘连紧密。无法显露Calot 三角.另一例为胃穿孔术后，进镜后发现腹腔广泛粘连，无法建立手术视野，故中转开腹。在成功行 LC术中，手术时间为35-135分钟.术后患者恢复顺利，12小时下床活动，36小时内恢复肠内饮食。常规放置引流管患者中，引流管拔除时间为48-72小时。术后3-5天出院。全组无出血、胆道损伤、内脏损伤、胆漏、切口感染、皮下气肿等并发症发生, 无死亡病例。

3 讨论：

随着腹腔镜技术的广泛开展和适应症的不断扩大, 腹腔粘连在腹腔镜手术中越来越常见, 腹腔粘连是导致手术困难, 出现手术并发症, 中转开腹的主要原因。随着LC 术操作技术的不断成熟并被广泛应用于临床。有过腹部手术史的患者能否行 LC, 在开展 LC 初期存在不同看法。在临床实践中, 下腹部有手术史的患者已被认为不是 LC的禁忌症, 但上腹部手术后是否能行 LC,仍是临床工作中的棘手问题。 如能行顺利进行LC手术，则能缩短住院时间，减少手术并发症。所以LC手术前腹腔粘连的评估，安全建立气腹，有效的选择穿刺点，恰当分离粘连，充分暴露手术视野并准确分清手术解剖结构成为LC术成功的关键。下面我们就对以上问题做详细表述。

一、术前对腹腔粘连情况的评估。腹部手术以后,在机体的自我修复过程中形成的腹腔内粘连可达75%~90%上腹部手术后腹腔内粘连形成的部位及程度与手术类型、手术次数、术后恢复情况以及距行LC的时间长短密切相关。

1?腹部手术后,一般半年到1年内粘连反应最为严重。随着时间的转移,粘连减轻,数年后多成为膜状粘连,易于分离。（1）

2?有腹部手术史的病人均有不同程度的腹腔粘连,以手术切口部位最为严重。因此原手术切口越近胆囊区域则对LC影响越大。通过实践证明左上腹切口对LC影响甚微而右上腹

切口所致的腹腔粘连则对LC的视野有较大的影响。本组肝左叶切除术后粘连较其他严重。

3?空腔脏器穿孔或破裂手术后的粘连明显重于实质性脏器破裂的手术。血腹所致的粘连较化脓性炎症所致的腹腔粘连要轻得多。上消化道穿孔修补术后粘连较脾切除术后严重。

4?另外上次手术后腹腔内是否放置引流也是导致术后严重粘连的重要因素。

由于存在个体差异, 手术种类、部位及技巧上的诸多因素, 腹腔内的粘连程度也不尽相同, 这就给再行 LC 提供了可能性。腹部粘连通常表现为: (1)沿切口粘连是最常见的一种。通常在中上腹切口下形成线型粘连带,主要是大网膜与切口之间的粘连,这种粘连将腹腔分为左右两半,腹腔镜只能看到左或右半腹腔。(2)右上腹广泛粘连。除沿切口粘连外,右上腹腹膜与网膜肠管广泛粘连,肝上间隙封闭,腹腔镜只能看到左侧腹腔。(3)上腹部广泛粘连。上腹部腹膜与肠管、胃及网膜广泛粘连。

2 第一穿刺点的选择。原则上第一穿刺点应避开原手术切口最少应距原切口5cm以上可明显提高闭合穿刺法的成功率和安全性。有上腹部手术史病人行LC应以在脐下建立气腹更为安全。有上腹手术切口超过脐孔, 消化道穿孔术后及闭合法失败者, 选用脐下 2 ～3cm 行开放法建立气腹,本组中开放性建立气腹3例，3例患者均系胃癌根治术后，手术切口绕脐，开放建立气腹时可见切口下5cm处粘连明显减少无论是开放或闭合建立气腹，置入腹腔镜探查时及术毕均应常规检查穿刺点下方组织是否有损伤。