1例多种胰岛素过敏的继发性糖尿病患者降糖药物的选择

糖尿病是一种全球性的慢性疾病，随着生活条件的改善，糖尿病的发生率也越来越高； 由于胰岛素疗效确切，在糖尿病治疗中的地位也越来越重要，是治疗1型糖尿病、部分出现并发症的2型糖尿病、妊娠糖尿病及部分继发性糖尿病的首选药物，几乎不可替代[1-2]。但临床应用中，屡有报道对胰岛素、胰岛素类似物过敏的病例。本文就1例多种胰岛素过敏的继发性糖尿病患者，在使用胰岛素过程中出现的过敏症状进行分析，对其发生的原因、应对措施等进行讨论，并提出临床药师的监护建议。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，女，62岁，因"发现血糖升高2年，局部皮下硬结伴瘙痒1年"于4月18日入院。

1.2病史 患者2010年5月26日因"胰腺癌"行"胰头切除术"，2011年5月发现餐后血糖较高，多次>11.1 mmol/L，诊断为"继发性糖尿病"，予门冬胰岛素30注射液降糖治疗，血糖控制可。2011年9月患者注射胰岛素后出现皮肤红疹伴瘙痒、皮下结节，先后换用门冬胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液及精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液50R降糖治疗，但患者注射后均出现局部皮下硬结伴瘙痒，无明显压痛，不易平复，后停用胰岛素，予饮食控制血糖，2012年5月因血糖控制不佳予以地特胰岛素注射液18U降糖，再次出现局部皮下结节伴少许瘙痒感，但能耐受，结节隆起平复时间缩短，空腹血糖7 mmol/L左右，餐后18 mmol/L左右，为进一步治疗收住入院。

1.3体格检查 T 36.0℃，P 67次/min，R 18次/min，BP 124/72 mmHg，身高155 cm，体重44 kg，BMI 18.31 kg/m2。神情，精神可，心肺（-），腹软，无压痛及反跳痛，中腹部见长约25 cm陈旧性手术瘢痕，愈合可，未见红肿、皮疹。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在。其余未见阳性体征。

1.4辅助检查 入院随机血糖25.9 mmol/L。生化全套：谷丙转氨酶 75.4 U/L、谷草转氨酶 57.2 U/L；糖化血红蛋白 10.2%；C-肽-空腹 74.67 pmol/L、胰岛素-空腹 6.64 uIU/mL，C-肽-餐后2h 114.10pmol/L、胰岛素-餐后2h 9.60uIU/mL。

1.5入院诊断 ①继发性糖尿病；②胰腺癌术后；③肝功能损害；④胰岛素过敏。

1.6治疗过程 入院后予以地特胰岛素注射液（18 U，早餐前皮下注射）及生物合成人胰岛素注射液（早6 U，中6 U，晚6 U，餐前30 min皮下注射）降糖治疗并注意观察患者过敏情况。患者注射生物合成人胰岛素注射液后，仍有局部皮下结节伴少许瘙痒感，直径大小约0.6～1.0 cm，无明显压痛，但诉能耐受，约30 min后可平复，全身其余皮肤无皮疹、无瘙痒感。根据血糖监测情况，调整相应胰岛素剂量，11 d后，患者血糖控制平稳，于4月29日出院。

2 分析与讨论

2.1患者降糖治疗中存在的问题 该患者既往未使用胰岛素时，无局部皮下结节伴瘙痒病史，胰头切除术术后1年诊断为"继发性糖尿病"后，先后使用多种胰岛素降糖治疗，均出现局部皮下硬结伴瘙痒，且不易平复；停用胰岛素后，无新发局部皮下结节伴瘙痒；2012年5月予地特胰岛素注射液降糖后，再次出现局部皮下结节伴少许瘙痒感，但能耐受，结节隆起平复时间缩短；且胰岛素说明书中表明，常见局部过敏：注射部位会出现红肿、肿胀、瘙痒。综上，临床药师考虑：患者的皮下结节伴瘙痒症状为胰岛素的过敏反应。

2.2胰岛素过敏患者降糖药物的分析与选择 临床药师分析：胰岛素过敏的原因包括对制剂中的添加剂成分（如鱼精蛋白等）过敏和对胰岛素分子本身过敏。过敏反应的机制，一般认为与胰岛素制剂中的污染物、杂质蛋白或个体差异有关[3]。而对于胰岛素过敏的处理，在确诊胰岛素过敏后，如果患者状况允许使用口服降糖药治疗，则按照避免接触过敏原的原则改用口服降糖药为首选。但对于不能使用口服降糖药，且不能耐受胰岛素过敏症状的患者，可考虑更换胰岛素种类、进行脱敏治疗、抗组胺药或糖皮质激素治疗[3-5]。该患者胰腺癌术后继发糖尿病，C肽水平低下，说明其胰岛素分泌不足，且术后肝酶反复升高，因此，不宜选用口服降糖药，仅能选用胰岛素进行降糖治疗。

对于胰岛素的选择，临床药师考虑：①基础胰岛素的选择：门冬胰岛素30注射液、甘精胰岛素注射液及精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液50R制剂中均含有鱼精蛋白。鱼精蛋白作为异种蛋白，具有抗原性，使用时常有过敏发生[6]。患者对上述胰岛素均过敏，不能排除其是否对鱼精蛋白过敏，因此，不能再选用含有鱼精蛋白的胰岛素。而地特胰岛素注射液不含鱼精蛋白，虽患者注射后仍有局部皮下结节，但能耐受，结节隆起平复时间较前缩短，易平复，因此，基础胰岛素可继续选用地特胰岛素注射液控制空腹血糖；②餐时胰岛素的选择：该患者入院前餐后血糖波动在18 mmol/L左右，因此需加用餐时胰岛素控制餐后血糖。患者对人胰岛素类似物过敏，剩下可供选择的有重组人胰岛素及动物胰岛素。有报道，临床应用胰岛素过敏病例中，对动物胰岛素过敏的发生率为10%～30%，而对重组人胰岛素过敏的发生率不到1%[1]。因此，餐时胰岛素可尝试选用重组人胰岛素，并注意观察患者过敏情况。

2.3治疗措施和结果 临床药师与医生、患者讨论后，将该患者降糖方案最终调整为生物合成人胰岛素注射液6U、6U、6U三餐前30 min皮下注射，联合地特胰岛素注射液18U早餐前皮下注射。患者注射生物合成人胰岛素注射液后，仍有局部皮下结节伴少许瘙痒感，直径大小约0.6～1.0 cm，但诉能耐受，约30 min后即可平复，全身其余皮肤无皮疹、无瘙痒感。根据血糖监测情况，调整相应胰岛素剂量，11 d后患者血糖控制平稳出院。

3 总结与建议

通过对该多种胰岛素过敏的继发性糖尿病患者病例的分析讨论，临床药师总结：若患者出现胰岛素过敏，且采用胰岛素治疗是不可避免的，可考虑根据患者可能的过敏原选择合适的胰岛素，并密切关注是否再次出现不良反应，以及患者是否能够耐受，并确定最终的治疗方案。另外，对于胰岛素分泌不足的患者在使用胰岛素治疗期间，临床药师应及时告知患者用药过程中可能的过敏反应：注射部位有无红肿、肿胀、瘙痒，如出现，应及时告知医师或药师，给予相应的处理，以避免潜在的用药风险。

参考文献：

[1]杨小翠. 对胰岛素过敏的分析[J]. 内蒙古中医药，2011，（17）：83.

[2]张婷婷，母义明. 院内血糖管理规范：继发性糖尿病血糖管理[J]. 中国实用内科杂志，2010，30（9）：777-779.

[3]邓广宁，李东明，王东济，等. 多种胰岛素制剂过敏反应8例临床分析[J]. 临床荟萃，2011，26（6）：522.

[4]张军，汪谊，干静云. 地特胰岛素治疗LADA多种胰岛素过敏1例[J]. 中医药临床杂志，2011，23（12）：1094-1095.

[5]李乃适. 胰岛素过敏的诊断与处理对策[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志，2012，6（3）：163-167.

[6]张玲，熊维建. 维持性血液透析患者迟发型鱼精蛋白过敏2例[J]. 中国血液净化，2012，11（1）：55.