社区大咯血病人的急诊急救

病历简介

患者，男，51岁。患者于游泳后出现大咯血症状，色鲜红，量约400 ml，后出现呼吸困难、胸痛，咳嗽、咳痰，痰为黑色，自服药(云南白药2粒)治疗后，效果不佳。当天晚上再次出现咯血，分别约150 ml和200 ml，呈鲜红色，不能自抑，遂送到我医院急诊。入院后查体：患者为头低脚高患侧卧位，发育正常，营养中等，神清语利，双侧胸廓对称，双肺呼吸音弱。生命体征：T 36.0℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 128/78 mm Hg；胸部CT示：右肺上叶炎症改变；电解质检查示：K+ 3.2 mmol/L，Na+ 113 mmol/L，Cl- 80 mmol/L；血常规示：WBC 14.62×109/L，NE% 81.9%，RBC 2.67×1012/L，HGB 84 g/L，HCT 0.234 L/L，PDW 12.9%；凝血系列：PT 15.5秒，TT 25.1秒；大便常规：外观黑色；潜血(OB)：阳性。在保持原的同时立即予以吸氧、清除口鼻腔内血块、胸口放置冰袋、垂体后叶素5 U加入10%葡萄糖液40 ml静脉注射治疗，其后垂体后叶素10 U加入5%葡萄糖液500 ml静滴，并予以林格氏液纠正电解质紊乱和头孢曲松钠抗炎治疗。

患者经治疗后24小时内仅有2次少量咯血，为50 ml左右，转入呼吸内科病房继续诊治。经胸部CT和支气管镜检查，确诊为支气管动脉分支破裂所致出血，后请介入治疗科行支气管动脉分支栓塞治疗后不再咯血，出院后回到社区。

病例分析

咯血是社区常见问题，在24小时内咯血量＞500 ml或1次咯血量＞100 ml，属于大咯血，而大咯血属于社区急症，如果不及时处理会造成窒息或休克，危及病人生命。大咯血最常见的表现为喉痒、咳嗽、胸闷，咳出鲜红色血或者混有痰液及泡沫的血痰(呈碱性)，伴(或不伴)呼吸困难。该患者24小时内咯血达到750 ml，属于大咯血。对于大咯血的急救，一般遵循以下原则。

绝对卧床休息：尽量减少搬动，保持头低足高患侧卧位，清除口鼻腔内血块，保持呼吸道畅通，防止窒息。消除患者紧张情绪，胸部放置冰袋，保持大便通畅，避免用力排便。

吸氧。

应用止血药物：①垂体后叶素：是大咯血时首选的药物。首剂5～10 U加入5%～25%葡萄糖液40 ml缓慢注射(10～15分钟)，必要时6小时后重复注射，极量20 U/次。静脉注射后再以10～40 U加入5%葡萄糖500 ml持续静滴。高血压、冠心病和妊娠患者原则上禁用。②其他纠正凝血障碍药物：如6氨基己酸、对羧基苄胺、酚磺乙胺、巴曲酶、维生素K、云南白药等，可以作为咯血的辅助治疗药物。

纤维支气管镜止血：局部用4℃冷生理盐水冲洗，局部应用凝血酶或者用Fogarty气囊导管填塞出血支气管。

外科手术：适应证为大咯血经内科保守治疗无止血趋势者；反复大咯血，有发生窒息以及休克可能者；出血部位明确且为不可逆病变，健侧肺无活动性病变，肺功能储备以及全身其他器官功能可耐受手术者。

支气管动脉栓塞：应用于大咯血内科保守治疗无效，且不能外科手术的患者。

原发病的治疗：根据不同原发病，采用针对性治疗。如肺结核咯血应积极联系专科医院，尽早规范化抗结核治疗；支气管扩张所致咯血，必须积极抗感染治疗；二尖瓣狭窄所致咯血，按照急性左心衰处理。

并发症处理：咯血窒息是咯血致死的主要原因，发生时应立即采取有力措施进行引流，必要时气管内插管或用硬质支气管镜吸引，迅速排出积血，解除梗阻；吸入性肺炎和阻塞性肺不张时应健侧卧位，适当翻身叩背，鼓励咳痰，停用镇静剂以及镇咳剂，可雾化吸入解痉祛痰药物，加强抗感染治疗。

社区转诊与急诊科处置

咯血病人在社区应入急诊监护室抢救，严密监测病情变化，尤其警惕因大咯血而窒息或休克，并予以吸氧、清除口鼻腔内血块、胸口放置冰袋、垂体后叶素等治疗(包括开放静脉通路)，等病人无明显咯血或病情基本稳定后，及时转到上级医院的急诊科。

在上级医院急诊科，对病因明确的咯血，急诊抢救后出血停止，可转治疗原发病相应的专科病房住院治疗。

在上级医院急诊科，对病因不明确的咯血，急诊抢救后出血停止，原则上转呼吸内科病房住院系统诊断和治疗。

大咯血急救的注意事项

在对大咯血的急救中，特别需要注意以下几点。

对咯血患者病情严重程度的判断，不能单凭咯血量的多少，而应结合患者的生命体征、基础疾病和营养状态等综合判断。

诊断咯血须除外上消化道引起的呕血以及鼻、咽、口腔出血。

精神紧张、烦躁不安、恐惧者可应用少量镇静剂，但有呼吸抑制、神志障碍者禁用。剧咳者应用镇咳药物口服，但年老体弱、肺功能不全者禁用。

咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性，检查前应该做好抢救准备，检查过程中给氧并且密切监测病情变化。

咯血并发失血性休克时，应该积极补液以维持正常血压，急性失血后血红蛋白≤7 g/L，给予静脉输入新鲜血液，但是不可输血过多，以免因血容量增加诱发再度咯血。

支气管动脉栓塞治疗可能并发严重脊髓损伤，需要严格掌握适应证。