瘢痕子宫再次足月分娩的产妇分娩方式探讨

随着计划生育政策适当放宽及人们观念改变，一些夫妻要求生育二胎，由于我国剖宫产率居高不下，瘢痕子宫再次足月分娩的产妇分娩方式的选择，日益成为国内外产科工作者探讨的问题。2009～2011年收治瘢痕子宫阴道分娩患者28例，占同期瘢痕子宫剖宫产5%。现就瘢痕子宫阴道分娩情况汇报如下。

资料与方法

2009～2011年收治剖宫产后再次足月分娩产妇656例，其中有2次剖宫产史56例，年龄22～46岁，平均28岁；孕周37～42周，平均38.9周；前次剖宫产距此次妊娠时间1.2～19年，平均4.5年，其中不足2年12例；前次手术的术式为子宫纵形切口12例，子宫下段横切口623例，腹膜外21例。

终止妊娠方式选择：656例孕妇中有606例孕妇在当地医院定期检查，作为高危妊娠建卡定期检查，孕37周前医生与孕妇一起商量决定分娩方式，此后根据宫颈的成熟度和先露的高低决定何时入院及终止妊娠，97例产妇行规律产检，分娩发动后直接入院，所有产妇入院后医生均建议首选剖宫产术。

阴道试产指征：前次剖宫产为子宫下段剖宫产，术中无切口撕裂，术后无感染，无大出血；本次妊娠距前次剖宫产＞2年；前次剖宫产指征不存在，未发现新的剖宫产指征；非前次无剖宫产指证选择性手术，为前次阴道试产因子宫收缩乏力、胎儿窘迫，枕后位或枕横位而剖宫产术，本次妊娠头先露的，估计胎儿体重不超过3500g，阴道条件好；产妇了解阴道试产的风险，强烈要求试产。

结　果

瘢痕子宫足月妊娠656例中，554例孕妇选择剖宫产术，5例急产到院时宫口已开全，30分钟内自行阴道分娩，97例要求阴道试产孕妇，28例顺利经阴道分娩，母子平安，试产未成功69例中，30例放弃，6例胎儿窘迫行剖宫产术，20例子宫收缩乏力，13例有先兆子宫破裂行急诊手术。

要求阴道试产的97例中，28例经阴道顺利娩出，试产中患者及家属要求转行剖宫产30例，39例行急诊手术，无1例子宫破裂，无产后出血及新生儿窒息。阴道试产成功28例平均产程6.5小时，平均产后出血122.5ml，新生儿Apgar　1分钟评分7～9分，新生儿体重3.32kg，急诊手术39例中，产妇生命体征平稳，24小时出血量100～300ml，其余均正常。试产过程中患者及家属要求转行剖宫产的30例，无子宫破裂及产后出血，术后子宫收缩好，切口无感染，预后良好。

讨　论

近20年来由于各种原因剖宫产率逐年上升，国内报道有的医院剖宫产率达60.14%［1］。就我院目前近年统计剖宫产手术主要原因是社会因素和瘢痕子宫，社会因素主要是孕妇对分娩的恐惧和朋友同事的负面影响，比如朋友同事阴道试产失败行剖宫产手术两方面的痛苦都遭受啦，另一方面患者本身对疼痛阈值减低，往往最初临产前阴道内诊检查就表现非常痛苦，所以对阴道分娩产生恐惧，加之独生子女父母对子女溺爱，不忍看孩子经受痛苦，且年轻孕妇往往会夸大这种疼痛，所以预产期前后选择日期剖宫产术。此外由于不孕症增加，试管婴儿在增加，由于珍贵胎儿认为剖宫产对孩子相对安全，90%选择剖宫产术。由于剖宫产率增加瘢痕子宫相应增加。80年代以后的资料统计证明，围产儿死亡率并不因剖宫产率的进一步增加而继续下降，而一直稳定在13‰左右，反映出围产儿死亡率的下降与剖宫率升高不呈正相关系。

随着增高的剖宫产率，越来越多的剖宫产后再次妊娠，该如何选择分娩方式，日益成为国内外产科工作者探讨的问题。以往有“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。其主要的担忧是妊娠末期及分娩发动后瘢痕子宫能否承受住宫腔压力而导致破裂，1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议，在全球掀起了爱母分娩行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%，而我国做得远远不够，剖宫产后阴道分娩率仍低。

对于足月活胎的瘢痕子宫，在我国目前大多数都采用择期剖宫产术的分娩方式，即使无前次剖宫产指征，有阴道试产条件者也很少阴道试产，本文资料显示656例再次足月妊娠者仅有28例经阴道分娩，分娩率5%。在当今医疗环境恶劣，高压力的工作环境下，瘢痕子宫长时间的阴道试产存在子宫破裂危及母婴安全的风险易导致医疗纠纷，因此医患双方沟通分娩方式时，大多数医方意见更倾向于直接手术以保障母婴安全，医方宁愿承担高难度手术的风险而不愿承受可能有医疗纠纷的风险。本文资料中所有病例入院后，医方在交代分娩方式时均建议首选再次剖宫产术，说明医方在提高剖宫产率方面是重要的因素，当然患方对医疗意见缺乏理解及承受能力有限等诸多因素也有关。

综上所述，瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩可行性还是很高的，如何提高阴道分娩的成功率，我们一致认为：⑴降低剖宫产率，严格掌握第一次剖宫产指征，降低第一胎剖宫产率，第二胎剖宫产率自然就下降了。在没有剖宫产指征要求手术患者，尽量与患者及家属沟通、交代好，阴道分娩为正常生理过程，，阴道分娩与剖宫产手术相比远期及近期优点，争取患者配合同意阴道分娩。⑵行第1次剖宫产时，手术操作仔细，避免并发症的出现。⑶对瘢痕子宫患者，积极处理其他病理因素，控制胎儿体重，帮助产妇增强阴道分娩的信心，患者入院后，应详细评估该患者经阴道分娩的可能性，对符合阴道分娩适应证的患者，客观准确的表达经阴道分娩与再次剖宫产的利与弊，在患者进入临产后，医方应密切监护母亲和宫内胎儿的表现，密切注意子宫切口部位有无压痛，做好输血输液及手术准备，有先兆子宫破裂者及早。⑷阴道分娩病例选择：①临产前彩超出提示子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm。Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm［1］。②术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以选择病例在术后2～8年者。③前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中

无切口撕裂，最好采用切口双层缝合，且术后切口愈合好，无感染。前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩条件。④无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。

降低剖宫产率，以最大程度保证母婴健康是我们产科工作者责任，更好的方法提高阴道分娩需要我们去探讨。

参考文献

1　刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡的关系.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（1）：43.

2　Chaoman　K.Thevalueo　fserialul　trasoun　dsinthe　manage　ement　ofrecu　rrentU　terinesca　rrupture［J］.BrJObste　tGyneco，1994，101（6）：549-550.