肺炎患儿漏诊误诊成因

肺炎是婴幼儿时期最常见的疾病之一。 据2008 年世界卫生组织（WHO） 报告， 肺炎是 5 岁以下儿童最主要的死亡原因[1]。 据长沙市近年统计资料， 2005 — 2008 年期间肺炎一直居于 5 岁以下儿童死亡原因的前 5 位[2]。 为提高肺炎诊断率， 降低死亡率， 笔者总结 1990 年至 2008 年间我院死亡的 65 例肺炎病例的病理和临床资料， 并分析报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

从我院儿科 1990 年至 2008 年间的住院患儿尸检病例中， 选择前三位临床诊断和（或）前三位病理诊断包括肺炎的 65 例病例进行分析。 尸检均于患儿死亡后 72 h 之内进行。 男 50 例， 女 15 例；年龄 1 个月至 13 岁； 住院时间 2 h ～ 34 d。 各组病例的年龄和住院时间分布见表 1。

1．2 方法

根据尸体解剖报告及国际疾病分类（ICD） 标准， 65 例病例按临床诊断与病理诊断中的符合情况分为 3 组， A 组： 临床与病理均诊断为肺炎者，共 25 例； B 组： 临床未诊断为肺炎而病理诊断为肺炎者， 共 27 例； C 组： 临床诊断为肺炎而病理否定肺炎者， 共 13 例。 分别对三组病例的临床表现、 影像学检查、 病理资料进行分析。

2 结果

2．1 临床表现

病理诊断为肺炎的 52 例病例（A ＋ B 组） 中，临床症状以发热、 气促、 意识障碍最为常见， 体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最为常见； 病理否定为肺炎的 13 例病例（C 组）中临床症状以发热、 咳嗽、 抽搐最为常见， 体征则以呼吸音粗、肺部啰音、 咽充血最为常见。 见表 2。

2．2 主要基础疾病及合并疾病

A 组病例中， 以肺炎为主要病症， 以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 5 例；以肺炎为主要病症， 合并其他疾病共同致死者 18例， 见表 3； 以肺炎为次要病症， 以其他疾病为主要致死原因者 2 例， 其中急性化脓性脑脊髓膜炎 1例， 狂犬病 1 例。B 组病例中 ， 以肺炎为主要病症 ， 以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 2 例；以肺炎为主要病症， 合并其他疾病共同致死者 23例， 见表 3； 以肺炎为次要病症， 以其他疾病为主要致死原因者 2 例， 其中体质量下降及低体温1 例， 肺结核并全身播散性粟粒性结核 1 例。

2．3 肺部影像学资料

本组病例中有肺部影像学资料者共 37 例。 其中 A 组有肺部影像学资料者 17 例， 13 例示双肺感染， 3 例右肺感染， 1 例左肺感染。 B 组有肺部影像学资料者 11 例， 5 例无明显异常， 3 例示双肺感染， 1 例右肺感染， 1 例左肺感染， 1 例双肺纹理略粗。 C 组有肺部影像学资料者 9 例， 5 例示双肺感染， 2 例右肺感染， 1 例左肺感染， 1 例肺纹理稍增多。

2．4 肺炎病理表现

以支气管肺炎和间质性肺炎最为常见（表 4）。支气管肺炎者多表现为气管及支气管腔内、 肺泡腔内大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润及大量炎症渗出物； 间质性肺炎者多表现支气管、 细小支气管壁周围及肺泡壁充血水肿， 可见大量以淋巴细胞和单核细胞为主的炎症细胞浸润， 肺泡间隔明显增宽。除炎症细胞浸润表现外， A＋B 组尚见以下病理改变： 肺充血水肿（36／52）、 肺出血（21／52）、肺气肿（15／52）。 而 C 组肺部炎症细胞浸润不明显， 病理改变常见肺充血水肿（8／9）、 肺出血（8／9）、 肺淤血 （5 ／ 9）、 肺透明膜形成 （3 ／ 9） 和干酪样坏死（3／9）。

2．5 临床诊断与尸检病理诊断对照分析

临床与尸检病理均诊断为肺炎者共 25 例； 临床未诊断为肺炎而尸检病理诊断为肺炎者共 27例， 其临床诊断分布如下： 脓毒症 6 例， 颅内感染 6 例， 急性喉炎 1 例， 中毒性菌痢 1 例， 遗传代谢性疾病 1 例， 脱髓鞘脑病 1 例， 余 11 例主要诊断与病理相符， 但肺炎漏诊； 临床诊断为肺炎而尸检病理未诊断为肺炎者共 13 例， 其尸检病理诊断分别为： 脓毒症 3 例， 肺结核 3 例， 颅内感染 2 例， 先天性心脏病 2 例， 支气管炎 1 例， 化脓性心肌炎 1 例， 恶性网状细胞增生症 1 例。

3 讨论

本组资料显示， 肺炎的诊断正确率较低， 仅38．5％ （ 25 ／ 65） ， 介于国内外相关的文献报道之间[3－6]， 尤其与脓毒症 、 颅内感染 、 肺结核鉴别困难。 考虑与以下因素有关： ① 小儿肺炎的临床表现不典型， 尤以年龄小者明显； ② 多数病例病情复杂， 同时合并多种疾病； ③ 很大一部分患儿入院时病情危重， 病情进展快， 来不及作出正确诊治； ④ 未及时完善肺部影像学等相关检查。小儿肺炎的临床表现常不典型。 本组资料显示， 尸检病理诊断为肺炎的 52 份病例中， 临床症状以发热、 气促、 意识障碍最为常见， 体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 肝大最为常见。 作为肺炎的典型表现， 发热见于 73．21％的患儿， 气促见于57．7％的患儿， 肺部啰音见于 46．2％的患儿， 咳嗽见于 36．5％的患儿。 由于小儿生长发育的特殊性，肺炎常可出现肺外的病理生理改变， 以神经系统为例， 肺炎患儿由于缺氧、 二氧化碳潴留、 病原体毒素作用均可致脑水肿， 从而出现意识障碍、抽搐等表现[7]。 而当患儿出现意识障碍、 抽搐、 心音低钝等肺外表现时， 容易误诊为颅内感染、 脓毒症等疾病。

本组临床诊断为肺炎而尸检病理否定的 13 例病例中， 临床症状以发热、 咳嗽、 抽搐最为常见，体征则以呼吸音粗、 肺部啰音、 咽充血最为常见，其中咳嗽见于 76．9％的患儿， 肺部啰音见于 69．2％的患儿。 除了肺结核作为一种特殊的肺部感染，与肺炎难以鉴别外， 多种肺外疾病（如脓毒症、 颅内感染等）亦常可导致肺部的病理生理改变， 如肺充血水肿、 肺出血、 肺淤血等， 容易导致误诊。此时肺部影像学检查常不能帮助判断。本组多数病例病情复杂， 同时合并多种疾病，给鉴别诊断带来了很多困难。 儿童器官发育不成熟， 免疫功能较差， 使得多种原发疾病容易继发肺炎， 肺炎亦可引起多种并发症[ 8]。 本组资料显示， 最常见的原发病为先天性心脏病（先心病）、肝胆疾病、 恶性疾病。 先心病患儿有血流动力学的改变， 常导致肺血流量增加， 容易导致肺炎，且发生肺炎时将进一步加重心脏病变， 容易出现心衰， 形成恶性循环， 最终导致病情难以控制。肝胆疾病亦容易并发肺炎， 其中胆道闭锁多因继发脓毒症而引起肺炎， 肝脏的严重病变则可通过低白蛋白血症、 球蛋白缺乏、 代谢紊乱、 脓毒症等多种因素引起肺炎。 而白血病、 淋巴瘤等恶性疾病所致的免疫力低下， 容易继发反复、 严重的肺部感染， 亦需引起重视。 肺炎引起的并发症中，需重视呼吸衰竭、 多器官功能衰竭， 此系重症肺炎最容易出现的并发症， 亦为肺炎致死的重要原因[9]。 此外， 脑水肿和心肌炎亦不少见。通过对肺炎患儿的主要致死病因分析可见，以肺炎为主要致死病因的仅 13．5％（7／52）， 以其他疾病为主要致死病因的仅 7．7％（4／52）， 绝大多数均是由于包括肺炎在内的多种疾病共同致死。 提示在临床工作中， 积极治疗原发疾病和并发症是防止肺炎死亡的主要措施。 但同时也应看到， B 组主要临床诊断相符、 肺炎漏诊的 11 例病例中主要致死原因大多与肺炎密切相关， 其中 6 例死于包括呼吸器官功能衰竭在内的多器官功能衰竭， 2 例由原发病及肺炎共同致死， 2 例直接死于肺炎引起的呼吸衰竭， 仅 1 例肺部炎症病变较轻。 因此，如果仅满足于对原发病的诊治， 忽略肺部的继发炎症， 同样将导致病情难以控制。

本组病例中 58．5％（38／65）患儿住院天数 ＜ 3 d，其中 A 组 12 例， B 组 21 例， C 组 2 例。 这一方面与小儿呼吸器官不成熟， 免疫防御功能差， 容易出现肺部感染， 且病情进展迅速有关[10]； 另一方面与家长未重视、 延误诊治有关。 其中 A 组能够得出正确诊断， 除了有患儿的临床表现更为典型的因素之外， 尚得益于肺部影像学检查的协助诊断。本组病例中， 仅 56．9％（37／65）的患儿完善了肺部影像学检查， 尤以 B 组的肺部影像学资料最为缺乏。 影像学诊断的灵敏度为 78．5％， 特异度为11．1％ 。 作为无创 、 快速 、 经济 、 普及的辅助检查， 胸片应作为一项有效协助诊断肺炎的筛查项目充分开展[11]。 但本组资料也显示， 胸片容易将继发的肺水肿、 肺出血等病理改变错误判断为肺部感染， 特异度较低。 而不少临床医师诊断思路狭窄， 容易满足与依赖于胸片提供的肺炎诊断， 忽略原发疾病与并发症， 导致较高比例的误诊、 漏诊。 可见， 在临床工作中， 肺炎诊断关键在于全面而综合， 应结合临床症状体征、 实验室检查、 胸片等多项诊断指标进行判断， 即使胸片提示肺炎诊断， 进一步探寻原发疾病和并发症仍十分重要。