试论城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度

摘要：随着我国社会经济的不断发展，人们对于医疗保险的需求越来越突出。为了进一步加强城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立与完善，本文分别从三个方面对城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度进行分析，包括建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义、城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的具体设计原则和具体设计方案、在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践中要注意的几点问题。

关键词：城镇职工基本医疗保险；门诊统筹；制度架构

在我国"十二五"工作期间，对于城镇职工城镇居民基本医疗保障制度的建设作为工作重点工作得以顺利推进。但是，我国长久以来实行的"统账结合"的医疗体系模式却阻碍了城镇职工城镇居民基本医疗保险改革的进程。所谓的"统账结合"制度就是我国基本养老保险实行的"社会统筹与个人账户相结合"，的一种特殊模式。而且，伴随着越来越多的城镇医疗费用的普遍增长，人们对于看病难、看病贵的的问题反映络绎不绝不断增多。

1建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义

城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的确立，对于我国基本医疗保障系统的完善与发展具有重要的作用。主要体现在一下几个方面：

1.1加快城镇职工城镇居民基本医疗保险体系的制度建立完善 我国目前对于城镇职工基本医疗保险采用的补偿模式大部分为"板块式"[1]，所谓的版块式是指，统筹的基金只能够对住院治疗的费用和部分特殊门诊作为补偿，但是普通的门诊费用则没有补偿。城镇职工城镇居民只有通过个人的账户或者使用于现金作为支付。城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立是一项惠民利民的福利制度，城镇职工城镇居民的基本医疗保险统筹制度的确立能够确保城镇居民无论是进行门诊还是入院治疗都能够获得一定的补助。

1.2促进个人账户制度的变革 我国目前对于弱化直至取代个人账户的趋势形成了共同的认识，但是在个人账户制度改革的过程中，我们必须要保证每一个参与人自身的利益不受损害，并且能够得到最大的保护。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的逐步推行，不仅能够弱化个人账户的参与和补充，还能够取代个人账户，确保个人账户制度变革过程的稳定与安全。

1.3保证医疗保障制度的创新性 我国已经在部分城市率先实现了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，并且在一些城市还推行了具有地方特色的制度。各个地区根据自身的经济政治发展状况的不同制定出符合当地发展的特色的地方医疗保险制度，这样的做法不仅能够完善我国城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，还能够保证医疗保证制度的创新性。

2城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的简要分析

2.1制度设计的原则 第一方面的原则在于，要确保城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的基本点和重点相结合，既城镇职工城镇居民基本医疗保险的基本点和门诊统筹这一重点之间的联系要和谐，要时刻明确门诊统筹制度中发展的重点和基本点，重点是保障住院和门诊大病上，基本点是全员覆盖，公平高效，医疗保障，多元体制。并且能够把重点对象广泛的纳入到门诊统筹制度的保护范围之内，切实的为广大病患提供医疗保障。

第二方面在于要把门诊统筹制度与基层卫生服务相结合的发展，从根本上解决"看病难、看病贵"的问题。门诊统筹的制度不仅要能够保证参与者减轻就医负担，还要能够使广大病患积极主动的参与治疗工作，为此，开展门诊统筹的制度的同时，更要注重发展相关的配套的基层卫生服务制度，不断完善"社区门诊"、"双向转诊"的便民医疗保障制度。

2.2制度方案的具体设计

2.2.1覆盖范围 对于城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的覆盖范围要能够涵盖大部分在职和退休职工，并且能够将大中专门诊统筹与普通居民门诊统筹合并管理。

2.2.2筹资方式 筹资方式具体是从四个方面进行的统筹，①确立个人账户的门诊统筹基金；②单位划分个人账户统筹资金[2]；③建立门诊统筹基金；最后是建立基本医疗保险门诊统筹基金。

2.2.3支付政策 在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度中最为关键的就是支付问题。每一个参保人都有权利知道支付的范围、支付的比例和制度的额度。

2.2.4结算办法 城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度中的结算方法必须要按照总额的预付或者是按照人头比来进行结算。这样做的目的在于控制基本医疗的门诊费用。

2.2.5就医管理 城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度要鼓励参保人积极就医，对于各个级别的医疗机构采取不同的方式进行补偿。

3城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践的重点方面

3.1风险防范方面 ①道德风险：对于门诊统筹制度这样大幅度利民的措施来说，可能会导致部分道德水平过低的人滥用保障权利、大肆挥霍社会福利。同时，部分不法的医疗机构也可能会对于权利进行滥用，擅自加大处方的使用权、制造大幅度的多余检查来进行利益的牟取[3]。②利益分配：尽管门诊统筹制度存在着相当大的优势，但是现行的收费标准还存着很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以对于利益之间的分配一定要保证公平，保障每个参保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社区首诊制度、双向转诊制度：根据我国目前在基层的公共卫生服务制度中，主要的问题在于患者往往选择级别较高的医疗机构进行就医，这样导致低级别的医疗机构利用率低；在低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构时经常出现滞留的现象。这些问题都加重了配套制度不完善的问题。②完善医疗机构的信息网络建设：对于我国城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度管理要实现信息化、网络化。要以先进的科技为依托，大力发展信息化的管理制度。

3.3完善基本药品、诊疗目录 对于城镇居民城镇职工的基本医疗保险门诊统筹制度的发展，一定要建立健全基本药品、基本诊疗目录体系，制定出符合当地发展的医疗机构进行统一的管理，同时要保证目录的完整、实用。

4结论

城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展既符合我国逐步发展的医疗改革体系，又符合广大人们群众追求健康幸福生活的美好诉求。在推进城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展过程中，我们要时刻谨记发展门诊统筹制度的意义，发展门诊统筹制度的总体设计思路和具体实施细节，还要明确城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度发展的风险防范意识和配套制度的不断完善。

参考文献：

[1]郑功成主编.中国社会保障改革与发展战略--医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

[2]查尔斯・诺曼德，安塞尔・维伯著.王书城，杨辉主审.社会健康保险计划指导手册[M].北京：经济科学出版社，1996：4.

[3]王敏，张开金，姜丽.门诊统筹模式的建立与思考[J].中国全科医学，2009，12（4）：538-542.